脊髓亚急性联合变性走路不稳-医联

主诉病史

【一般资料】男性,55岁【主诉】走路不稳半年，双下肢麻木半个月【现病史】患者约半年前开始无明显诱因逐渐出现走路不稳，走路踩棉花感，有时有穿鞋上床情况。约半个月前开始出现阵发性双下肢麻木，偶有上肢麻木，每次持续约2-3个小时。无意识丧失、抽搐及肢体瘫痪，无饮水呛咳、吞咽困难等。门诊行头CT检查提示右侧脑梗塞及软化灶，多发腔隙性脑梗塞。为系统诊治，以“脑梗塞”为诊断收住院。发病来患者记忆力减退，反应迟钝，有时便秘，有时腹泻，食欲差，睡眠尚可，体重无明显变化。【既往史】 2009年曾行肛肠手术，并发现有房颤；2010年因言语不清及左侧肢体无力诊断为脑梗塞，未遗留明显后遗症，平时口服拜阿司匹灵；高血压病史4-5年。慢性支气管炎10余年。否认糖尿病史，否认肝炎结核等传染病史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:70次/分,R:20次/分,BP:140/80mmhg。全身皮肤及巩膜无黄染及出血点，睑结膜苍白，口唇无发绀，浅表淋巴结未触及。双肺呼吸音清，未及干湿啰音，心音纯，律绝对不齐，HR76次/分，未及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未及。双下肢无水肿。神清语明，反应稍迟钝，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，光反射灵敏，眼球运动不受限，无眼震。额纹对称，双眼闭目有力，双鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中。四肢肌力近5级，肌张力正常，左侧肢体痛觉及深感觉稍减退，指鼻及跟膝胫试验稳准。BCR：L+R+；PSR：L-R+，Babinski征L-R-，Chaddock征L+R+。颈软。【辅助检查】头MRI+MRA：右侧大脑半球多发脑梗塞、软化灶；右额顶叶少量近期梗塞。脑内多发腔梗，脑白质疏松、脑萎缩。MRA：右侧椎动脉较对侧狭窄；右侧大脑中动脉远端分支较对侧减少、纤细。右侧上颌窦炎。

诊断处理

【初步诊断】脊髓亚急性联合变性；脑梗塞；冠心病；心房颤动；高血压；维生素B12缺乏症；高同型半胱氨酸血症；贫血。【鉴别诊断】脑出血：中老年患者，有长期高血压病史，于活动中或情绪激动时起病，起病突然，头迷症状常持续不缓解或进行性加重，中枢神经系统检查可见眼震及共济失调。头ct可见病灶呈高密度影。【诊治经过】予以补充大量维生素B12等治疗，住院半个月期间，症状明显减轻，出院后继续应用维生素B12，定期复查。