脊髓亚急性联合变性-医联

主诉病史

【一般资料】男性,69岁【主诉】双手双足麻木3个月【现病史】患者3个月前无明显诱因出现双脚趾、手指麻木，逐渐加重累及双下肢（膝关节以下）及前臂，伴有活动不灵活，无头痛,无头晕,无视物旋转及视物双影，无恶心呕吐，无耳聋耳鸣,无听力下降，无言语不清，无抽搐及意识障碍，无吞咽困难，期间曾服用中药治疗未见好转,2个月前于当地医院就诊，诊断“甲减”，予优甲乐口服，今为进一步诊治,门诊以“肢体麻木待查”为诊断收入病房，患者病来食欲差，无发热，睡眠尚可，大小便正常。近两月体重下降2kg。【既往史】既往有高血压30余年，最高180/100mmHg，口服硝苯地平缓释片降压，已停药2月，血压控制140/80mmHg左右，2010年曾于当地医院诊断“胃癌”，并行化疗及胃大部切除术后病情好转，否认糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病病史。

查体辅查

【查体】 T:36.4℃,P:72次/分,R:18次/分,BP:140/70mmhg。步入病房。内科查体未见明显异常。专科查体：神清语明，贫血貌，查体合作，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，无复视，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，咽反射存在，转颈有力，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深感觉减退。BCRL+R+，PSRL-R-，Babinski征L-R-，颈软。

诊断处理

【初步诊断】脊髓亚急性联合变性【鉴别诊断】吉兰-巴雷综合征：多为双侧周围性面瘫，伴对称性四肢迟缓性瘫和感觉障碍，脑脊液检查有特征性的蛋白-细胞分离。该患者表现为单侧面瘫，无四肢迟缓性瘫痪及感觉障碍，可排除该诊断。【诊治经过】予以腺苷钴胺肌肉注射等