主诉 病史

        患者老年男性，慢性起病，主因“双手双足麻木3个月”入院。          现病史：（1）患者3个月前无明显诱因出现双脚趾、手指麻木，逐渐加重累及双下肢（膝关节以下）及前臂，伴有活动不灵活，无头痛,无头晕,无视物旋转及视物双影，无恶心呕吐，无耳聋耳鸣,无听力下降，无言语不清，无抽搐及意识障碍，无吞咽困难，期间曾服用中药治疗未见好转,2个月前于当地医院就诊，诊断“甲减”，予优甲乐口服，今为进一步诊治,门诊以“肢体麻木待查”为诊断收入病房，患者病来食欲差，无发热，睡眠尚可，大小便正常。近两月体重下降2kg。         既往史：既往有高血压30余年，最高180/100mmHg，口服硝苯地平缓释片降压，已停药2月，血压控制140/80mmHg左右，2010年曾于当地医院诊断“胃癌”，并行化疗及胃大部切除术后病情好转，否认糖尿病、心脏病等病史；否认肝炎、结核等传染病病史。         过敏史：否认食物药物过敏史。         个人史：否认烟酒等不良嗜好。         家族史：否认家族遗传病史。 

查体 辅查

        查体：T36.5℃，Bp140/70mmHg，72次/分，R18次/分。步入病房。内科查体未见明显异常。专科查体：神清语明，贫血貌，查体合作，双瞳孔等大正圆，D=3.0mm，对光反射灵敏，双眼球各向运动充分，无眼震，无复视，额纹对称，双侧鼻唇沟对称，示齿口角不偏，伸舌居中，咽反射存在，转颈有力，四肢肌力5级，四肢肌张力正常，深感觉减退。BCR L+R+，PSR L-R-，Babinski征L-R-，颈软。          化验检查如图。

诊断 处理

        诊断：脊髓亚急性联合变性         治疗：予以腺苷钴胺肌肉注射等。

随访 讨论

        患者有胃部大部分切除术史，平时饮食差，出现周围神经病变及深感觉减退。化验可见维生素B12明显缺乏，伴有大细胞性贫血。诊断脊髓亚急性联合变性，主张补充大剂量维生素B12，早治疗效果好。