慢性肾功能不全-医联

主诉病史

【一般资料】男67岁农民【主诉】倦怠乏力、腰酸腿软8年余，加重伴胸闷气短3天【现病史】该患者于8年前因出现周身乏力，于市中心医院检查确诊为“慢性肾功能不全”，其后病情反复，于3天前出现胸闷气短，乏力加重，今为求血液透析系统治疗，遂以“肾功能不全”之诊断收入我病区。病来时无恶心、呕吐，时头晕、头痛，病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。现症见：周身乏力，腰酸膝软，胸闷气短，活动后加重，怯寒神疲，双下肢轻度浮肿，心悸心慌，饮食正常，夜眠欠佳，无尿，大便正常。【既往史】慢性肾功能不全8年余；高血压病20年余

查体辅查

【查体】体温：36.4℃脉搏：72次/分呼吸：18次/分血压：150/100mmHg神清，语声低微，形体适中，面色白，发育正常，扶入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双侧瞳孔等大等圆形，双侧对光反射灵敏。口唇略发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕（-），双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界叩之不大，心率72次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁指压痕（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧上、中输尿管区压痛（-），肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双上肢指压痕（-），双下肢轻度浮肿，指压痕（+），双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】肾功能：血肌酐：1278umol/L，尿酸：465mmol/24h，尿素氮：37.8mmol/L

诊断处理

【初步诊断】慢性肾功能不全CKD5期【鉴别诊断】该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。【诊疗经过】入院以后，内科二级护理。低盐低脂优质蛋白饮食。血液透析，一周三次。予重组人促红素注射液4000IU，每周3次透析时皮下注射。低分子肝素钙，静脉推注每周三次透析时用。予改善肾功能药物治疗。左卡尼汀5ml加入0.9%氯化钠20ml日一次缓慢静推。

随访讨论

【病例分析/讨论】 CKD为美国肾脏病基金会对慢性肾脏病的分类方法，CKD5期为肾衰期，相当于中国的尿毒症期，病情较重。主要还得看患者是否还能自己排尿，若能排尿，则口服利尿剂、保肾等对症治疗；若24消失尿量少于200ml或无尿，则应进行透析或换肾。患者无尿，血透治疗