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慢性肾功能不全
主诉 病史
女，71岁。 主诉：女，71岁 纳差乏力20天，双足背浮肿2天。 病史：患者20天前外出游玩时，出现畏寒伴周身震颤，自觉胃纳明显减退，并有四肢乏力明显。无发热，无头晕黑朦晕厥，无恶心呕吐。可自行行走，无面部口眼歪斜等症状。略有咳嗽咳少量白色泡沫痰。于当地（宁波）医院就诊，拟诊“肺炎”，予以头孢等抗感染治疗，两天后症状缓解，回至家中。（因患者家属当地病历未带具体就诊过程不清）其后，患者始终有胃纳较差，乏力明显，无咳嗽咳痰气急胸痛，无腹胀腹痛腹泻，无头痛眩晕视物不清，无心悸出冷汗。近日患者自觉有双侧足背略浮肿，手指轻压可有较浅印记，无双侧眼脸浮肿。遂至我院门诊就诊，为进一步检查拟“浮肿待查”入院。 患者自发病以来，胃纳减退，眠可，生活可自理，体重无明显进行性下降。
查体 辅查
查体：神清，气平，双瞳孔等大等圆，对光（+），HR 62次/分，律齐，未及杂音。两肺呼吸音粗，未及明显干湿罗音。腹软无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。双下肢足背略浮肿，凹陷性。四肢肌力、肌张力正常，病理征（-）。 辅检：肾小球滤过率(GFR)测定：1. 左肾萎缩，功能重度受损；上尿路排泄明显延缓；2. 右肾形态可，功能中度受损；上尿路排泄明显延缓。BUN:CREA 0.05 |尿素氮 5.02 mmol/L|肌酐 98 umol/L|尿酸 352 umol/L|肌酸激酶 41 U/L|CK-MB 14.00 U/L|a－羟丁酸脱氢酶 125 U/L|乳酸脱氢酶 223 U/L|尿微量白蛋白 3.20 mg/L
诊断 处理
诊断：慢性肾功能不全，CKD3期 治疗经过：患者入院后完善相关检查，予以利尿（呋塞米），活血（丹参多酚），抗感染（可乐必妥）等治疗。现患者水肿症状好转，无明显不适主诉，故准予出院。
随访 讨论
随访：患者院外生命体征平稳，一般情况可。 总结：水肿病人的诊疗思路。
发布于 15-05-24 17:23