慢性肾功能不全-医联

主诉病史

主诉：腹胀伴恶心呕吐3月余，加重2周现病史：患者于3月前进食馒头后出现腹部饱胀不适，无肩背部放射痛，无高热畏寒，伴恶心呕吐，呕吐出胃内容物（含食物残渣），至仁济医院东院急诊，B超提示“胆囊肿大、胆总管增粗”，予抗炎补液，对症处理后症状缓解。进一步行MRCP时“胆囊多发结石，胆总管多发结石伴胆总管及部分肝内胆管扩张”，予2015.02.09收入仁济医院东院胆胰外科拟手术治疗，期间行CTU后，患者出现肾功能不全，最高达309umol/L，自2月18日至3月初透析效果不佳，请泌尿科予2015.03.09行双侧D-J管置入术，后尿量进行性增多，肌酐逐渐恢复至203umol/L。随后患者有出血心衰症状，BNP高至3511pg/ml(03.26)，胸腔积液，肺部感染及双下肢深静脉血栓，转入SICU予以抗炎利尿强心等治疗，并行胸腔积液引流，患者症状好转后于04.08日出院。出院后患者腹胀进行性加重，腹围明显增大，不伴腹泻、腹痛，无恶心、呕吐并出现尿量减少、双下肢有凹陷性浮肿，夜间尚能平卧，伴乏力。患者今来我院门诊就诊，B超检查发现肝损图像，胆囊胆汁透声消失，内充满等回声物，胆总管上段增宽，中下段显示不清，腹盆腔大量积液。为进一步诊治拟议“腹水待查”收入院。既往有高血压病史2年，否认糖尿病病史

查体辅查

查体：T 37.1℃ P 81次/分 R 21次/分 BP140/80mmHg。神志清醒，对答切题，口齿清晰，查体合作。贫血貌，无全身浅表淋巴结肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无明显充盈，气管居中，双肺呼吸音清音，未及明显干湿啰音及哮鸣音。叩诊心界无扩大，HR78次/分，律齐，无杂音。腹部膨隆，腹部无压痛，无腹部反跳痛，肝脾肋下未及，无腹壁静脉曲张，肝颈静脉回流征(-)，肠鸣音正常，移动性浊音(+)，双下肢有凹陷性水肿，病理神经征：未引出。辅助检查：血常规：Hb 81g/L,WBC 13.31*109/L，N 91.2%,PLT 475*109/L 肝功能：ALT 23;AST 16 ;ALB 30g/L, DB 5.3umol/L.AKP 70mmol/L, GGT 15U/L,球蛋白 33.3g/L. 腹部B超：肝损图像；胆囊胆汁透声消失，内充满等回声物；胆总管上段增宽，中下段显示不清；腹胀气明显，胰腺显示不清；脾脏目前未见明显异常。腹腔大量积液，最深处95mm。双肾实质回声增强，双肾积水。右肾114*45mm，左肾116*48mm。右肾盂分离19mm，左肾盂分离12mm。上腹部MR平扫：胆囊多发结石，胆囊炎，胆总管结石伴胆总管及部分肝内胆管扩张；右肾积水，左肾小囊肿，建议完善CTU检查

诊断处理

诊断：慢性肾功能不全（CKD5期）双肾积水双侧D-J管置入术慢性心功能不全（心功能Ⅳ级）腹盆腔积液（大量）胸腔积液胆囊多发结石胆总管结石治疗经过：入院后完善相关检查，予耐信护胃，丽泉利尿，拜瑞妥抗凝，益比奥促红细胞生成，参麦、凯时改善微循环，白蛋白营养支持等治疗。患者存在肺部及尿路感染，先后予信力威、可乐必妥、克林霉素、克倍宁等抗感染。患者腹胀明显，于4-29、5-7行两次腹穿，腹水检查示渗出液，未见肿瘤细胞。患者入院后尿量减少，肌酐升高，完善腹部CT示：双肾积水，故请泌尿外科会诊：目前D-J管位置尚可，可能存在外源压迫致D-J管引流不畅，因患者病情危重，更换D-J管麻醉风险大，故建议继续观察，必要时血透。与家属沟通病情后，家属考虑患者一般情况差，暂不考虑血透。后遵肾内科建议予地高辛强心，肾衰宁护肾等药物治疗。患者5-17开始出现黑便，予巴曲亭、凝血酶冻干粉等止血，后未解黑便。

随访讨论

现患者一般情况较差，家属请求自动出院，故予出院.