慢性肾功能不全-医联

主诉病史

【一般资料】男59岁农民【主诉】倦怠乏力2年余，加重伴咳嗽、咳痰2天【现病史】该患者于2年前因出现周身乏力，于西安医学院附属医院诊为“慢性肾功能不全”，于门诊口服药物治疗（具体不详），后病情逐渐加重，患者半年前来我院血液透析治疗，近2日倦怠乏力症状加重，并出现咳嗽、咳痰症状，为求系统治疗，遂以“慢性肾功能不全”之诊断收入我病区。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。现症见：周身倦怠乏力，腰酸膝软，怯寒神疲，胸闷气短，咳嗽、咳痰，纳可，尿色淡黄，尿量少，夜眠欠佳，大便干结。【既往史】肾功能不全2年余；冠心病病史3年余，心功能不全心衰Ⅱ°2年余；高血压病史2年余

查体辅查

【查体】体温：36.2℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压：150/80mmHg神清，语声正常，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率70次/分，未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肝区、肾区无叩击痛。脊柱呈生理性弯曲，无畸形，无压痛及叩击痛，四肢关节无畸形及肿胀，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出【辅助检查】肾功能：血肌酐：498umol/L，尿酸：451mmol/24h，尿素氮：36.0mmol/LBNP：4506pg/ml

诊断处理

【初步诊断】 1.慢性肾功能不全CKD5期2.3级高血压病3.冠心病、心功能不全心衰Ⅱ° 【鉴别诊断】该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。【诊疗经过】内科二级护理，低盐优质蛋白饮食。常温，血压日1次测。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液10000单位，每周二次皮下注射。肝素钠2.5万单位，静脉推注每周3次透析时用；低分子肝素钠，静脉推注每周3次透析时用。

随访讨论

【病例分析/讨论】血液透析(hemodialysis，HD)是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经一个由无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液(透析液)在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物、维持电解质和酸碱平衡;同时清除体内过多的水分，并将经过净化的血液回输的整个过程称为血液透析。