肾功能不全-医联

主诉病史

【一般资料】女68岁农民【主诉】周身倦怠乏力、腰酸腿软6个月，加重伴双下肢浮肿3天【现病史】患者于6个月因乏力就诊于当地小诊所，医生给予利尿剂及肾气丸口服，病情稍有好转，双下肢浮肿未见好转，患者又就诊于县中心医院，经检查诊断为肾功能不全（CKD5期），开始透析治疗。2天前上述症状加重，为求系统治疗来诊，门诊以“肾功能不全”之诊断收入我病区。现症见：周身倦怠乏力，腰酸膝软，心悸，胸闷，小便量少，大便干结，畏寒肢冷，夜眠欠佳。病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛等症。【既往史】患者高血压病史20年，口服依那普利降压

查体辅查

【查体】体温：36.5℃脉搏：74次/分呼吸：18次/分血压：150/80mmHg神清语明，面色晦暗，形体适中，发育正常，扶入病室，查体合作。周身皮肤粘膜无黄染、无出血点，周身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形，双眼睑无浮肿，睑结膜色红润，巩膜无黄染。口唇无发绀，咽不赤，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，双侧甲状腺未触及肿大。胸壁指压痕（-），听诊双肺可闻及散在的干湿性啰音，双下肺呼吸音弱。心前区无隆起，心界叩之不大，心率74次/分，心律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，腹壁指压痕（-），无压痛，无反跳痛及肌紧张，双侧上、中输尿管区压痛（-），肝脾肋下未触及。双肾区叩痛（-），移动性浊音（-），双上肢指压痕（-），双下肢指压痕（+），双下肢足背动脉搏动可触及。生理反射存在，病理反射未引出。【辅助检查】肾功能：尿素氮29.8mmol/l肌酐975umol/L

诊断处理

【初步诊断】 1.慢性肾功能不全CKD5期2.高血压病3级极高危3..肾性贫血【鉴别诊断】该患病来无皮疹、脱发、光敏感、关节痛、过敏等症，故可与狼疮性肾炎等继发性肾病相鉴别。【诊疗经过】内科二级护理，低盐优质蛋白饮食。常温，血压日1次测。血液透析,一周三次。重组人促红素注射液4000单位，每周一透析时皮下注射；重组人促红素注射液4250单位，每周五透析时皮下注射。予患者0.9%氯化钠100ml，左卡尼汀3.0g静点保护心肌。第二天请中医科会诊口服中药治疗。经过透析和常规治疗，患者生命体征平稳，病情好转出院。【临床诊断】 1.慢性肾功能不全CKD5期2.高血压病3级极高危3..肾性贫血

随访讨论

【病例分析】肾功能不全可分为以下四期：一期肾功能储备代偿期因为肾脏储备代偿能力很大，因此临床上肾功能虽有所减退，但其排泄代谢产物及调节水、电解质平衡能力仍可满足正常需要，临床-上可以不出现症状，肾功能化验也在正常范围或偶有稍高现象。二期肾功能不全失代偿期肾小球已有较多损害(60%～75%)，肾脏排泄代谢废物时已有一定障碍，血肌酐、尿素氮可偏高或超出正常值。病人可以出现贫血，疲乏无力，体重减轻，精神不易集中等。但此期常被忽视，若有失水、感染、出血等情形，则很快出现明显症状。三期肾功能衰竭期肾脏功能损害相当严重(75%～95%)，不能维持身体的内环境稳定，患者易疲劳，乏力，注意力不能集中等症状加剧，贫血明显，夜尿增多，血肌酐、尿素氮上升明显，并常有酸中毒，此期又称肾衰期。四期尿毒症期此期肾小球损害已超过95%，有严重临床症状，如剧烈恶心、呕吐，尿少，浮肿，恶性高血压，重度贫血，皮肤瘙痒，口有尿臊味等。