主诉 病史

主因：情绪低落，躯体不适，失眠，心烦10年，复犯2月于2016年3月17日首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，60岁。2.患者于10年前受刺激后出现精神失常，表现情绪低落，不愿说话，不愿出门，在当地取药治疗，好转后病情稳定，期间仍有复犯，2个月前因生气后出现情绪低落，易激惹，四处走动坐立不安，夜眠差，周身不适，诉身上难受，在家经常外走到河边，称活着没意思，不如死了得了。于我院门诊取药治疗，服用米氮平及劳拉西泮治疗，后自行停药病情加重，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：10年前患子宫肌瘤，手术切除治疗。否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞7人，行3，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，无烟酒不良嗜好，20岁结婚，育有2子，健在。月经史：已绝经。家族史：否认父母两系三代精神失常史。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着整洁，接触被动，交谈合作，语量不多，思维尚连贯，注意力集中，多诉躯体不适，情绪低落，有激越行为，烦躁，坐立不安，有轻生观念，进食及夜眠欠佳，生活懒散，不愿活动。初步诊断：重度抑郁发作，不伴精神病性症状。诊断依据：1.患者女性，60岁。2.患者病程10年，本次病程2月。3.目前精神检查：意识清晰，定向力完整，情绪低落，有激越行为，自杀观念，兴趣减低，话少，活动少，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合重度抑郁发作，不伴精神病性症状的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应。2.患者病程迁延，给予草酸艾司西酞普兰5mg/日米氮平15mg/日起始，因院外睡眠欠佳故给予佐匹克隆7.5mg/日以助眠，劳拉西泮0.5mg早中口服抗焦虑，并给予乙酰谷酰胺注射液250ml/日改善脑循环。3.结合物理治疗及心理治疗，因患者院外有自杀观念，故严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。