主诉 病史

患者，女性，47岁，丧偶 主诉:反复眠差，心情差，想死1月余。 现病史:患者于2015年年底因儿子结婚的事情感觉压力很大，逐渐出现睡眠差，入睡困难，睡后多梦易醒，早醒，常常凌晨两三点醒来，醒后无法再入睡，白天自觉疲倦乏力，心情不好，整天愁眉苦脸，觉的没有一点快乐的感觉，经常哭泣流泪，不想做事，不愿与人接触，经常发呆少语，而患者平时喜与邻居聊天，目前连班也无法上，感觉坚持认为这样会拖累家人，反复声称自己做了很多错事，请求家人原谅，时又感觉害怕，称家人和邻居要害自己，有鬼神附在自己身上，觉得这样活得很累，反复讲要去死的言语，并用头去撞床，家人发现异常，带至同民医院诊治，具体不详，病情无明显改善，后转诊我院，诊断“抑郁症”，服用“草酸艾司西酞普兰10mg qd,艾司唑仑1mg qn"治疗，病情改善不明显，有加重趋势，变得心烦不安，容易发脾气，家人担心病情，再次求诊我院，收住院治疗。 既往史:无特殊。 个人史:无特殊。 婚育史:丈夫因意外过世，育有一子。 家族史:无特殊。

查体 辅查

入院查体:生命征平稳，目前未及明显异常阳性体征。 精神功能检查:意识清晰，定向力完整，接触被动，对周围环境感陌生，少语少动，注意力不集中，目前未引出明显幻觉，表情忧愁，情绪低落，说话语调低，语速慢，回答问题要想很久，自我评价低，称“我什么事情都不会，做的都是错的”，时欲哭泣样，有明显消极言行，称“这样活的很累，很想死”，存在精神运动性激越，容易小事发脾气，思维反应慢，可引出自罪妄想，称“我做错了很多事，不如死了”，存在被害妄想“家人和邻居都要害我，我很害怕”具体解释不清，谈及这些时显紧张不安，不时周围环顾，智能粗测正常，但患者自觉健忘，自知力部分存在，被动接受治疗。

诊断 处理

诊断:重度抑郁发作，伴有精神病性症状。 诊断依据:患者存在情绪低落，乐感缺失，精力下降致疲倦乏力，伴有注意力障碍，自我评价低，自杀言行，睡眠障碍等，患者痛苦感明显，迟滞与激越并存，总病程1月，且大部分时间均如此，社交，家务，工作受明显影响。 治疗:入院后予以口服文拉法辛缓释胶囊150mg qd,阿立哌唑口崩片10 mg qn,劳拉西泮片1mg qn,治疗。

随访 讨论

一周后患者感觉有轻松一些，但仍有消极念头，显少语懒散，整天躺在病床上，忽视个人形象，予以文拉法辛加量至225mg qd,因患者诉睡后梦多，劳拉西泮片加量至2mg qn,第2周，患者病情明显改善，交谈时显轻松样，时有笑容，晨起后会自己叠被子，梳理个人形象，能到病房外散步。 讨论:患者发病年纪较大，病前有诱因，病后家属积极给予治疗，疗效明显。 患者病情改善不够明显时药物剂量可适当加快，联合小剂量抗精神病药物有改善患者认知功能作用，最重要的，入院时自杀风险的评估非常重要，决定是否需要紧急干预。