双相障碍，目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作-医联

主诉病史

情绪高涨与低落交替发作6年，情绪低落3月伴耳闻人声、猜疑1周 2005年9月（14岁）患者就读高一时无诱因下渐出现情绪高涨，心情愉悦，精力旺盛，自觉脑子很灵活，做作业反应快，但注意力容易分散，自我感觉良好，食欲增加，睡眠时间减少。日间活动、言语明显增多，无谓忙碌，讲话滔滔不绝。易激惹，频繁对父母大发脾气。持续2月后自行缓解。2006年始无故出现情绪低落，高兴不起来，沉闷，懒言少动，自觉脑子反应慢，做事犹豫不决，学习成绩下降，话少，不自信，偶有消极厌世的想法。3月后逐渐自行缓解，未接受治疗。其后数年上述2种状况反复交替发作，平均每个学期有3～4次循环，间歇期一般超过2周，期间生活、学习和人际交往均适应良好。情绪高涨时喜欢参加各种竞赛活动，自觉能力强，爱管闲事，常无故请客吃饭，挥霍钱财，常突然觉得外出旅游。情绪低落时则整日呆在寝室睡觉，对什么事都不感兴趣，睡眠规律颠倒，白天睡觉，晚上彻夜上网。长期缺课，甚至不愿参加考试，成绩常不及格。2010年10月在学校要求下来我院门诊，诊断“双相障碍”，予丙戊酸钠缓释片（最大剂量500mg/d）治疗，但患者服药不规律，常自行停药，疗效一般，病情反复，病情缓解期可正常生活、学习。 3个月前患者开始出现情绪低落，凡事皆无兴趣，不愿上学，整日闭门不出终日垂头丧气，，不与他人交流。自怨自艾，自感一无是处，对不起家人和朋友，消极悲观，时时想要一死了之，但未付诸行动。1周前无故担心日本“核泄漏”，言称能感受到核辐射的气氛，称家中饭菜已被辐射，故仅外出吃饭。认为自己犯了大错，导致核辐射扩散可能危及他人安全，因此猜疑会遭人报复，并被跟踪，因此频频检查加重门窗是否关好。时而自言自语，对空说话，诉耳朵能听有人“叹气”的声音。门诊拟"双相障碍"收治住院。本次起病以来，多数时间睡眠增多（约10～12h/d），胃纳差，体重有所减轻，大小便无异常，有消极言语。本次发病期间无发热、外伤等。

查体辅查

精神检查：（1）意识：清晰，时间、地点、人物定向完整。（2）仪态：整洁，衣着得体，无怪异姿态。（3）面部表情：大部分时间显得表情愁苦，与之接触则显得紧张不安，警觉性高，不时旁顾左右，问及则称“担心有子弹从窗户外射过来。（4）接触交谈：合作，主动，对答切题，言语表达流畅、有序，语速无明显加快，但自觉思维联想增多、脑中想法有“拥堵感”，语量多，积极回答医生的提问，尤其涉及其病理性思维的问题。（5）情感：情感反应协调，情绪低落，感到生活中乐趣全无，伴显著焦虑体验，对住院环境亦感到不安。对未来和前途感到悲观失望。对既往病程的异常情感体验描述为：情绪低落时少言懒动、凡事皆无兴趣和乐趣、缺乏自信、睡觉增多、头脑反应迟钝、做事犹豫不决、学习成绩下降、消极观念；情绪高涨时则兴奋、话多、洋洋自得、喜欢主动参加各种竞赛活动、自觉能力超出常人、言语行为皆冒失、爱管闲事、花钱大手大脚、行为忙碌不堪，尤好外出“旅游”等。（6）感知觉：存在机械性幻听，称听到有“叹气声”，无具体“言语”内容。感到 “叹气声”似在向他暗示某种不安全的氛围，故而认为家中被安装了“声场”来影响他。（7）思维：思维联想速度较慢，存在自罪妄想、被害妄想、被跟踪感，妄想内容与其情感体验相协调，自称犯了天大的错，因此要被人报复和惩罚。（8）意志行为：行为略显迟缓，自感精力减退、易疲劳。同时存在激越表现。病理性意志增强，本次病程中自发性言语增多（自言自语）、在妄想支配下出现无辜封闭门窗等行为；有消极言语，但无消极行为。（9）性症状：性欲增强，虽无性活动，但表示对女生较平时更感兴趣，手淫增多。（10）睡眠：时间睡眠增多。（11）食欲：减退，体重下降。（12）智能：正常，智力水平与受教育背景相符。（13）自知力：缺乏，虽承认既往患有“双相障碍”，但坚信其当前所思所想都是其“真实”处境。

诊断处理

初步诊断：双相障碍，目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作治疗经过：（1）奥氮平： ①第1～5周：5mg/d起始，根据耐受性情况，1周内增量至20mg/d，持续治疗至5周末；②第6～12周：根据疗效和耐受性，经充分告知、获家属书面知情同意后于1周内滴定剂量至30mg/d，持续治疗至出院（12周末）；（2）拉莫三嗪： ①第1～2周：25mg/d；②第3～4周：50mg/d；③第5周：100mg/d；④第6～12周：200mg/d。

随访讨论

（1）人口学特征：首发年龄＜20岁，首发年龄对抑郁症（单相）和双相障碍（抑郁发作）的鉴别有指引价值。（2）纵向病史特点：发作-缓解-发作特点，缓解期无残留症状和/或功能损害。（3）既往发作特征：以情感低落为核心的抑郁症状群和以情感高涨为核心的躁狂发作（致显著功能损害）交替发作。（4）近12个月上述2种临床相发作次数≥4次，应临床判断为“快速循环型”。（5）当前（横断面）临床相：明确抑郁发作症状群，需重点把握精神病性症状群与心境症状的发病时间顺序和相互联系。（6）治疗考量：风险评估（如该病例高自杀风险）、纵向病程特点（“快速循环型”）、横断面症状特点（精神病性症状）等对治疗方案的选取具有重要指引价值。