双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状-医联

主诉病史

主诉：间歇出现失眠，话多、兴奋，情绪不稳28年，复犯10天。现病史：据患者丈夫交代患者自婚前就有精神失常史，具体不详，于20岁结婚后未发现精神异常，1993-1996住我院2次，表现夜眠差，兴奋语乱，情绪不稳，诊断为：精神分裂症。服用氯丙嗪最高425mg/日，院外不规律服药，于2008.7和2008.8又先后2次住我院，表现为：话多，兴奋，自感心情好，易与丈夫发脾气，诊断为：心境障碍，躁狂发作，服用过利培酮，丙戊酸钠，氯氮平等药，院外维持服药，精神状态良好，目前服用氯氮平300mg/日，丙戊酸钠缓释片0.5/日，10天前出现话多，兴奋，夜眠差。认为自己能力大，能当国家领导，见到陌生人夸夸其谈，情绪不稳定，稍不如意就和家人发脾气，活动多，频繁串门，外走，家人求进一步诊治而将其送入院。既往史：2年前查出糖尿病，服用二甲双胍缓释片0.5/日，否认其他病史手术外伤史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞3人，行3。足月顺产，幼时发育正常，平素性格内向，人际交往可，吸烟20年，10-20支/日，无饮酒嗜好。家族史：否认。

查体辅查

体温：36.2℃ 脉搏：92次/分呼吸：18次/分血压：120/70 mmHg 发育正常，营养中等，神志清晰，自动体位，查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿及下垂，眼球无突出、凹陷、斜视、震颤和运动障碍。巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏。耳鼻无异常，唇红，无苍白及紫绀。舌质红，苔薄白，伸舌居中，舌体无震颤。咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部软，两侧对称，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺对称无肿大。胸廓对称无畸形，两侧呼吸动度一致，触觉语颤均等。双肺叩清音，肺肝浊音界位于右侧锁骨中线第５肋间。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，未见心尖部异常搏动。叩心界不大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，软，无压痛，反跳痛及肌紧张。肝脾未触及。全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性，肝区、双肾区无叩击痛，肠鸣音正常存在，不亢进，4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱、四肢无畸形，活动自如，各椎体无叩击痛。肱二头肌、肱三头肌肌腱反射正常存在，膝腱反射正常存在，不亢进。双侧Babinski氏征阴性，Kernig氏征阴性。

诊断处理

精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，接触主动，入病房后主动与人打招呼，语量多，语速快。自称感觉良好，承认感觉脑子变聪明了，否认有幻觉。注意力欠集中，随境转移，看见什么说什么，粗测记忆智能正常，承认自己话多。但不认为那是病态，无自知力，表情喜悦，情感反应与内心体验协调，易激惹，家人稍不如她意就发脾气，活动多，夜眠欠佳。诊断：双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作 2型糖尿病治疗：给与二甲双胍缓释片0.5/日，阿卡波糖50mg日三次，稳定血糖，维持氯氮平300mg/日，丙戊酸钠缓释片加至1.0/日，系统治疗稳定其情绪。乙酰谷酰胺静点改善脑功能治疗。

随访讨论

患者患有糖尿病，一直想把氯氮平换了，但用过多种情感稳定剂和二代抗精神病药，效果均欠佳。既往服用氯氮平多年，只能维持院外治疗。氯氮平对血糖有一定影响，定期检测血糖。