双相情感障碍；目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作-医联

主诉病史

兴奋与不开心交替16年余，情绪低落，悲观再发3月.患者16年前无明显诱因下出现失眠，不开心，话少，做事情没有兴趣，整天躺在床上胡思乱想，后又出现兴奋话多，言语夸大。曾在本院门诊诊治，具体诊断情况不详，后未坚持服药，日常工作生活能力尚可。6年前病情再发，表现情绪低落，做事情没有兴趣，唉声叹气，无消极言语，有时表现兴奋，话多，有时发脾气，上述情况反复交替发作，每年发作3-4次，每次持续时间约20天左右，至我院门诊就诊，考虑“双相情感障碍”，一直坚持服用“氯硝西泮片、米氮平片、奥氮平片、文拉法辛缓释片、舒必利片、丙戊酸钠缓释片”治疗，病情时好时坏，日常工作尚能完成。2016年因生意压力大再次出现不开心，话少，晚间眠差，于2016年3月21日至2016年3月28日住本院治疗，诊断“双相情感障碍；目前为中度抑郁”，给予“丙戊酸钠缓释片（德巴金）0.5克早0.5克晚、文拉法辛缓释片（博乐欣）150毫克早、米氮平片（米尔宁）15毫克晚、氯硝西泮片1/3粒晚、舒必利片1/3粒早1/3粒晚及奥氮平片（欧兰宁）1.25毫克晚”治疗，好转出院。出院后患者服药一段时间后自行减药。3个月前病情再次复发，表现为情绪低落，不开心，有消极厌世想法，经常发脾气，饮食睡眠差。家人担心其病情加重，送来本院住院治疗，门诊拟“双相情感障碍；抑郁相”收住。目前服药情况为“丙戊酸钠缓释片（德巴金）0.5克早0.5克晚、文拉法辛缓释片（博乐欣）150毫克早、米氮平片（米尔宁）15毫克晚、奥氮平片（欧兰宁）1/3粒晚”。

查体辅查

体格检查：神清，体温36.7℃，血压140/74mmHg，脉搏84次/分，心率84次/分，心律齐，未闻及杂音，双肺听诊无殊，腹软，肝脾肋下未及，神经系统未见明显异常。精神检查：意识清，定向力可，接触较合作，问话回答切题，否认幻觉妄想，情绪低落，不开心，心烦，自我感觉差，有悲观厌世想法，意志减退，做事情没有兴趣，目前未发现厌世行为，自知力存在。

诊断处理

诊断：双相情感障碍；目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作治疗方面：开始继续给予米氮平片（米尔宁）15毫克晚、奥氮平片（欧兰宁）2.5毫克晚改善睡眠，文拉法辛缓释片（博乐欣）150毫克早75毫克中、丙戊酸钠缓释片0.5克早0.5克晚控制病情，根据病情变化逐步停文拉法辛缓释片及米氮平片，逐步加量丙戊酸钠缓释片，后联合喹硫平片（思瑞康）稳定情绪。出院时配药丙戊酸钠缓释片1.0克早1.0克晚，喹硫平片（思瑞康）0.3克晚。

随访讨论

双相情感障碍；目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发作尽量以心境稳定剂治疗为主，慎用抗抑郁药物避免出现转躁，即使抑郁严重也尽量不长时间使用。