主诉 病史

主因：间断情绪不稳，冲动，生活无规律18年余，情绪低落2周第4次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，41岁。2.患者自幼智能发育低于常人。婚姻不顺利，第一次结婚未得到家人同意便结婚。18年前生第一个孩子后出现精神失常，供史者对当时情况不详。当时住院8天好转出院，院外表现如常。后因与婆家人生气而离婚。15年前再婚，婚后其夫犯罪在逃而离婚。2004年1月在新婆家居住准备结婚时感冒，打针吃药治疗，当时婆婆责怪其大惊小怪，没必要治疗。患者自感委屈，精神失常，表现情绪不稳，大声哭闹，无故打骂家人，把给其看病的医生打伤。夜眠差，自诉害怕。于2004.1.12至2004.2.13第2次住我院治疗，诊断：1.应激相关障碍，2.精神发育迟滞。给予奋乃静最高24mg/日×9天，多虑平最高50mg/日×24天治疗，好转出院后即停药。精神状态稳定，表现如常。2014年12月份与母亲生气后出现精神失常，自行跑回婆家，喊闹哭泣，诉害怕，情绪不稳定，冲动毁物，并有外走行为。不吃不睡，也不让家人睡觉，于2014年12月30日至2015年1月27日第3次住我院治疗，诊断同前，予利培酮最高3mg/日×20 天，丙戊酸钠最高0.4×28天治疗。经治好转如病前。院外坚持服药，2周前无明原因出现心烦，坐立不安，不愿活动，总说愁的慌，不如死了好，情绪欠稳定，心烦时有打自己的情况。饮食夜眠差。家属难以护理为求诊治而将其送入院。3.既往史：8年前患肺结核，5年前病情波动，后经治病情稳定，并定期在青县防疫站体检。自幼双眼高度近视，否认食物药物过敏史。个人史：同胞2人，行大，幼时智能发育低于常人，未入学，在家务农，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，无烟酒不良嗜好，先后3次结婚，与现爱人感情可，育有1子健在。月经史：不详。家族史：否认父母两系三代精神失常史。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，衣着尚整洁，接触被动，交谈合作，存在凭空听到脑子里有说话的声音，具体内容不能记起。语速语量均等，语调低沉。觉自己脑子不好使，反应慢，自我评价低，觉自己不如别人，感觉高兴不起来，表情愁苦，情绪低落，觉烦躁不安，精力减退，对什么事都缺乏兴趣，食欲性欲下降，有轻生想法。饮食夜眠差。认可曾有兴奋，情感高涨病史，持续时间超过一周。记忆未见异常，智能水平低于常人，无自知力。初步诊断：1.双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作2.轻度精神发育迟滞。诊断依据：患者女性41岁，间断病程18年余，缓解期完全。目前思维迟缓，情绪低落，兴趣减退，食欲性欲下降，轻生观念。既往有情感高涨病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；无典型持久的精神病性症状，病期短暂，可排除精神分裂症；结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合1. 双相情感障碍，目前为伴有精神病性症状的重度抑郁发作的诊断标准，2.轻度精神发育迟滞诊断。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图等以指导治疗及监测不良反应。2.给予喹硫平丙戊酸钠治疗，起始量分别为0.1mg/日，0.4/日，阿普唑仑0.8mg/日以助眠，艾司西酞普兰10mg/日提升情绪，劳拉西泮1.0mg/日抗焦虑治疗，因进食差予液体1750ml/日静点。3.防冲动、伤人、自伤、自杀、外走。