主诉 病史

主因：话少，活动少，情绪低落或话多，活动多，易激惹半年，近2个月来兴奋，话多，乱花钱首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，45岁。2.患者于半年前无明原因出现话少，不愿接触人，不愿出门，整日卧床，称心情不好，活着没意思，当时未于重视，约3个月自行好转，2月前又出现夜眠差，话多，活动多，易激惹，家人说话稍不如意便大发脾气，夸大自己的能力，声称自己能挣大钱，愿意出人头地，当时到李村服中药治疗，未见明显好转，今家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格急躁，人际交往一般，无烟酒不良嗜好。月经史：平素规律，末次时间不详。家族史：其二姨及姐姐有精神失常史，目前情况不详。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，接触合作，话多，语速快，难以打断，称自己要开饭店挣大钱，音连意联，称“朋友多了有好处，朋友多了多条路。”情绪不稳，说到丈夫不说实话便伤心落泪，一会又哈哈大笑，活动多，肢体动作多，夜眠差。无自知力。初步诊断：双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作。诊断依据：1.患者女性，45岁。2.患者病程半年，既往有话少，活动少，情绪低落的病史，目前表现多，活动多，自我评价高，情绪不稳，易激惹。3.不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合双相情感障碍，目前为不伴精神病性症状的躁狂发作的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质心肌酶、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者目前以躁狂相为主，故选用喹硫平0.1g/日起始，给予丙戊酸钠0.4g/日以稳定情绪，给予患者液体500ml营养支持治疗。3.结合物理治疗及心理治疗，严防冲动\伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。