主诉 病史

主因：话多，活动多，挥霍，情绪不稳，夜不眠30年，复犯1月首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，49岁。2.患者病程30年，患者30年前无明原因出现精神失常，表现话多，活动多，经常外走，情绪不稳，爱发脾气，曾在天津安定医院治疗，诊断“躁狂发作”，具体用药不详，经治疗病情好转如常人，但院外未坚持服药，病情多次复犯，表现同前，每逢复犯时便去天津安定医院取药治疗，服药后便会好转如常人。近1月病情再次复犯，表现为夜眠差，话多，活动多，言语夸大，自称是彭丽媛的三姑，什么事都能办，挥霍，爱管事，易激惹，要求多，稍不满足就发脾气，经常外走，近日频繁去当地政府滋事，冲动砸玻璃，今家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞5人，行4，1哥2姐1弟，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格外向，人际交往良好，有吸烟嗜好，10支/日，24岁结婚，育有1子1女，健在。月经史：平素月经规律，末次月经时间供史者不详。家族史：否认父母两系三代精神失常史。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，不修边幅，衣着夸张，接触主动，语量多，语速快，否认自己有病，称政府不作为，苛扣自己的钱，自己也是有家世的人，自己是彭丽媛的三姑，自己只是不愿意动用自己的势力，注意力集中，可维持交谈，智能及记忆力粗测未见异常，情绪稳定，情感显高涨，易激惹，要求多，对护理被动服从。初步诊断：双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。诊断依据：1.患者女性，49岁。2.病程30年，间歇病程，中间缓解期完全，院外主要表现：兴奋、活动、活动多，情绪不稳，入院精神检查：话多，言辞夸大，情感高涨，爱管事，无自知力。3.不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍；结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合双相情感障碍，目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者目前以兴奋症状为主，故选用对兴奋症状有效的利培酮1mg/日起始，丙戊酸钠缓释片0.5/日以稳定情绪，因院外睡眠欠佳故给予佐匹克隆7.5mg/日以助眠。3.结合物理治疗及心理治疗，因患者院外有欲伤人及自伤行为，故严防冲动伤人、外走、摔伤。