主诉 病史

主因：凭空闻语，疑心被议论，情绪低落26年，加重2个月，轻生观念，坐立不安，心烦，夜眠差第2次住入我院。病例特点：1、患者女性53岁2、患者于26年前无明原因出现多疑，认为别人想的事和自己想的事不一样，认为天上和地上都是人，凭空听到有人和自己说话，有时则抱着孩子乱走，病后曾服用五氟利多，量不详，其间约5年左右精神状态良好，能料理家务，之后便病情时好时坏，总觉得周围的邻居在议论她。于2005年1月出现心情不好，觉得不如死了好，对任何事不感兴趣，总躺着不愿意活动，而换用马普替林治疗，情绪好转后又出现多疑，疑心别人都议论她，而又加服利培酮，近几年精神状态良好，能料理家务。于2010年6月病情复犯，出现情绪低落，觉得脑子里有东西爬一样，称这种东西说不清，像在脑子内来回钻，进食差，和家人要农药喝，称自己不如死了算了。于2010年7月至2010年9月首次住入我院，诊断为重度抑郁发作，给予氯米帕明225豪克×28天，利培酮1毫克×32天，劳拉西泮1豪克×42天系统治疗，经治疗好转出院。出院后一直门诊取药，最近2个月服药不规律，病情复犯，表现为总感觉脑子里有东西来回爬，具体不能形容，但很难受，心情不好，很低落，不想见人，不想出门，对任何事物都不感兴趣，心里很烦燥，不能坚持做一件事情，不想吃饭，不想干活，总想躺着，夜眠差。今日家属为求进一步治疗将其送入我院。3、既往史：患者既往体健，无食物及药物过敏史。个人史：母孕第1胎，足月顺产，自幼发育正常，适龄入学，学习成绩一般，小学毕业后在家务农。23岁结婚，婚后生育2子，分别为29岁、26岁，均健在。平素性格孤僻，少语，不爱与人交流，人际关系不好。无不良嗜好。月经史：15岁月经初潮，量中等，无痛经史，末次月经具体不详。家族史：否认。4、体格检查：未见异常。5、精神检查：患者意识清晰，定向力完整，接触被动，衣着整洁，少语，语速慢，语调低，思维连贯，未引出明显的幻觉及妄想内容，存在有内感性不适，称脑内既像有东西爬一样，又像蛇一样缠着，头发紧，难以形容，里面有时嗡嗡的响，有时像是唱歌能把人吵醒，具体内容听不清，感到大脑好似不是自己的一样，很难受，很痛苦，存有轻生观念，称活着没有意思还不如死了好，注意力集中，自知力部分存在，记忆力及智能粗测未见明显异常。情绪低落，表情愁苦，称不想见人，不想出门，对任何事物都不感兴趣，吃完饭就想躺着，自己心里想干活，但就是起不来，意志减退，少动，进食及夜眠差。初步诊断：重度抑郁发作，不伴精神病性症状。诊断依据：1、患者女性53岁，病程2个月2、表现为情绪低落，兴趣丧失，活动减少，轻生观念，睡眠及进食障碍。综上所述，符合ICD-10中关于重度抑郁发作，不伴精神病性症状的症状标准、严重标准、病程标准及排除标准。鉴别诊断：患者症状典型无需鉴别。诊疗计划1、给予氯米帕明50毫克、利培酮系统治疗，根据病情变化逐渐增至有效量，氯硝西泮2毫克助睡眠。2、精神科护理常规，防自伤自杀。3、完善辅助检查：血细胞分析、生化、电解质、肝功能、乙肝五项、心电图等以指导治疗及监测不良反应。