主诉 病史

主因：情绪低落，心烦，食欲低下，夜眠差20年，加重10天首次住我院治疗。病例特点：1.患者女性，60岁。2.患者于20年前无明原因出现精神失常，表现凭空听到有人议论她，别人看她则认为不喜欢她，针对自己，后出现心情低落，觉得没意思，不愿出门，不愿见人，曾在我院门诊治疗，诊断“精神分裂症后抑郁”服用利培酮及黛力新治疗，患者病情好转后间断服药，病情时好时坏，10天前与人生气后出现睡眠差，食欲降低，情绪低落，不愿干活，不愿见人，家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，否认食物药物过敏史。个人史：同胞7人，行大，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，适龄结婚，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，无烟酒不良嗜好。月经史：已绝经。家族史：其父有过抑郁病史，目前不详。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，接触被动，交谈合作，语量不多，思维连贯，称能凭空听到“口哨声”，脑子反应慢，注意力欠集中，智能及记忆力粗测未见异常，自知力部分存在，情绪低落，表情愁苦，食欲低下，夜眠差，活动不多。初步诊断：重度抑郁发作，伴精神病性症状。诊断依据：1.患者女性，60岁。2.患者病程20年。3.患者目前精神检查：患者意识清晰，定向力完整，可引出假性幻听，情绪低落，精力减退，兴趣减少，夜眠及进食差，不能正常生活与工作，社会功能受损患者既往无中枢神经系统疾病史，查体未见异常，无使用精神活性物质病史，可排除器质性及精神活性物质所致精神障碍。结合病史，体格检查，精神检查及ICD-10诊断标准，患者病情符合重度抑郁发作，伴精神病性症状的诊断标准。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者病程迁延，目前以阳性症状为主，院外服用利培酮2mg/日，继续服用，给予艾司西酞普兰5mg/日抗抑郁，因院外睡眠欠佳故给予佐匹克隆7.5mg/日以助眠，患者院外进食欠佳，给予营养液体500ml支持治疗。3.结合物理治疗及心理治疗，严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。