主诉 病史

主因：心烦、轻生观念、情绪不稳、夜眠差2年，复犯10天 第3次住我院治疗。病例特点：1.患者女性24岁。2.病程2年，患者于2年前无明显诱因出现精神失常，表现为内心不安，总觉胆小，如听到其母的呼喊声，就会突然吓一跳，常感心烦，向家人倾诉，家人不予理解，感觉很委屈，有时想哭，称活着没有意思，不如死了好，饮食、睡眠均受影响。患者自2012-10-28首次来我院门诊治疗，诊断为神经症，给予米氮平治疗，日量为15mg。期间患者仍出现有时忍不住想笑，心烦，坐立不安，情绪不稳定，摔砸东西，疑心其夫有外遇，夜眠差的情况，并出现躯体不适，如胃部不适、头痛等症状，因而换用文拉法辛50mg/日及阿立哌唑5mg/日，换药后精神状态较前有所改善。但患者于2013-6-15自行停药，开始精神状态一般。后因病情反复，于2013-10-29至2013-11-21在我院住院，诊断中度抑郁发作，给予帕罗西汀治疗，病情有所好转，出院后未规律服药，病情反复，表现为轻生言语，称不想活了，认为周围没有好人，瞧不起她，情绪不稳定，打母亲，扬言要掐死母亲，无故打孩子，撕自己的头发，夜眠差。于2014-3-1第2次住我院治疗，诊断为重度抑郁发作，伴精神病性症状，给予帕罗西汀及喹硫平治疗，住院30天好转出院，院外开始能坚持服药，近半月来停药，因相亲与人生气后病情复犯，情绪不稳，无故发脾气，冲动打孩子，称自己控制不住，时有自笑，进食欠佳，今家属为求诊治而将其送入院。3.既往史：体健，否认重大躯体病手术外伤史，否认肝炎结核等传染病史，青霉素过敏。个人史：同胞2人，行大，幼时发育正常，适龄入学，成绩一般，毕业后务农，工作能力一般，平素性格内向，人际交往一般，无烟酒不良嗜好，21岁结婚，夫妻感情差，22岁离婚，生育1子，现2周岁，健在。月经史：15岁月经初潮，量中等，无痛经史，目前正行经。家族史：否认父母两系三代精神失常史。4.体格检查：未见明显异常。5.精神检查：患者意识清晰，定向力完整，年貌相符，不修边幅，接触被动，称：“脑子乱，心情不好，心烦，控制不住就想发脾气”。患者感觉周围没有好人，总爱嘲笑她，与他们在一起总感觉自卑，注意力不集中，自知力部分存在，记忆力及智能粗测未见异常，情绪不稳定，冲动打孩子，坐立不安，情感反应尚协调，活动少，称周身乏力，不想动。初步诊断：重度抑郁发作，伴精神病性症状。诊断依据：患者病程2年，复犯10天，目前以抑郁情绪为主，夹杂有多疑的情况，焦虑，易激惹，少动，冲动打人行为。处置：1.完善相关检查如血细胞分析、肝肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、乙肝五项等以指导治疗及监测不良反应 。2.患者情绪不稳，给予丙戊酸钠0.4g/日，喹硫平0.1晚助眠，患者院外进食欠佳，给予营养液体1250ml支持治疗。根据病情变化调整药量。3.结合物理治疗及心理治疗，因患者院外有冲动行为，故严防冲动伤人、自伤、自杀、外走、摔伤。