右侧肢体活动不利、头晕患者一例-医联

主诉病史

主诉:右侧肢体活动不利5个月，加重伴头晕10余天。现病史:5个月前在安静状态下无明确诱因出现右侧肢体活动不利，到我院就诊，头颅CT检查提示：脑梗死。坚持服用“消栓肠溶胶囊、阿司匹林肠溶胶囊”等药物治疗，病情迁延不愈。近10余天来，患者自觉右侧肢体麻木无力，活动不便，能持物及独立行走。时有头晕，无头痛及视物旋转，无恶心呕吐。为系统诊治，今入我院治疗。既往史:有“高血压”病史7年，血压最高180/110mmHg，坚持服用“氨氯地平片”等药物治疗，“糖尿病”病史7年，空腹血糖最高19mmol/L，坚持口服“二甲双胍缓释片、格列美脲片”治疗。否认“结核、肝炎”等传染病史，否认“心脏病”等病史，否认药物和食物过敏史，无外伤及重大手术史，预防接种史不详。

查体辅查

查体:神清，颈软无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心率107次/分，律齐，未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾未触及。双下肢无浮肿。记忆力、计算力、定向力、逻辑思维能力正常。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，眼动充分，未及眼震。无口角歪斜，伸舌不偏。肢体运动功能Brunnstrom分期：右上肢III期，右手III期，右下肢IV期，肌张力正常，病理征阴性。翻身、起坐、移乘、进食、穿脱衣、如厕等均需部分介助。辅助检查:心电图：窦性心动过速，107次/分。头颅CT: 右侧小脑半球、右侧放射冠区及左侧内囊后肢腔隙灶。空腹血糖8.9mmol/L。

诊断处理

初步诊断:1.脑梗死（恢复期）右侧偏瘫 2.高血压病3级（极高危） 3.2型糖尿病诊治经过:入院后完善各项辅助检查。康复科疾病护理常规，II级护理，低盐低脂糖尿病饮食。予阿司匹林肠溶胶囊口服、奥扎格雷钠静点以抑制血小板聚集聚集，硝苯地平缓释片康复以降压，二甲双胍缓释片康复以降糖，阿托伐他汀钙片口服以调脂，美托洛尔片口服

随访讨论

鉴别诊断:①.脑出血：多有高血压病史，起病急，表现头痛、头晕、呕吐，偏瘫、意识障碍，头颅CT示高密度血肿灶。②.短暂性脑缺血发作：多发于50-70岁，起病突然，历时短暂，偏瘫等症状体征在24小时内完全消失，常反复发作，头颅CT无责任病灶。