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深部霉菌感染

朱医师   重庆医科大学附属第二医院
念珠菌感染

主诉 病史

【一般资料】 患者男,45岁 【主诉】 因右下肺及纵隔肿块切除术后4年,反复心悸气促1年于2001年12月16日入院。 【现病史】 患者1997年因咳嗽,咳痰2个月入当地医院诊治,胸部CT示右后下纵隔肿块,予以手术,术中见右后下纵隔肿块浸润生长,质较硬,无外包膜,侵犯右膈肌,右下肺近肺门处有一直径约3cm肿块向纵隔生长,下腔静脉入口处及右上下肺静脉根部均有侵犯,术后病理诊断肺支气管扩张症并慢性化脓性炎,少数肉芽肿内有毛霉菌,符合毛霉菌病,切片未见癌。术后用酮康唑、氟康唑、两性霉素治疗20d。1998年1月心电图示I度房室传导阻滞,无明显自觉症状,未作治疗。2000年10月出现活动后心悸气促,当时常规检查未发现异常。2001年5月上述症状加重,心电图示III度房室传导阻滞,在外院予以安装起搏器,当时心脏超声检查未发现异常。2001年7月出现双下肢浮肿,腹胀,休息时也感心悸气促,在当地医院心脏超声发现左心房、左心室及右心房心脏赘生物,CT显示前纵隔、主动脉、上腔静脉旁心脏周围软组织影,考虑纵隔霉菌复发,侵犯心脏,予以抗霉菌治疗,但效果差,为进一步诊治入我院。 【既往史】 既往1988年因反复咯血在当地诊断为右侧支气管扩张症并感染,反复予以抗生素治疗,最长达20d。

查体 辅查

【体格检查】 体温36.8℃,脉搏:95次/分【治疗】 入院后予以强心、利尿及支持对症治疗,患者心悸气促好转,腹水消而复涨。予以心导管检查显示下腔静脉入右心房处狭窄,右心房、右心室交界处呈管状狭窄,考虑心包缩窄。经院内会诊考虑:1.深部霉菌感染,霉菌性心脏炎,纵隔炎,心包炎;2.胸腔积液;3.右下肺及纵隔肿块切除术后;4.永久起搏器安装术后;5.支气管扩张症。转入胸外科行心包切除术。术中见壁层心包与脏层心包广泛粘连,特别是右侧心包粘连紧密右心房处心包与心肌连结成疤痕疙瘩,右心房,右心室心肌呈浸润性向腔内生长,右半心肌广泛增厚,硬变,舒缩活动消失,主动脉、肺动脉根部腔内已被异常新生物充填一半。手术切除心包。术后送检右心室心肌组织病理切片镜下见心肌细胞被慢性炎症破坏,由大量纤维组织所取代,并有大量淋巴细胞及组织细胞浸润(图1),AB/PAS及PAS染色找到毛霉菌孢子团(图2、3),切片未见癌细胞及结核结节。病理诊断心肌毛霉菌病。,呼吸28次/分,血压98/70mmHg,半卧位,唇发绀,颈静脉怒张,左侧呼吸运动度及触觉语颤减弱,叩诊浊音,呼吸音弱,右下肺未闻及呼吸音,心尖搏动不明显,心律齐,心音低钝,无明显杂音,腹部膨隆,肝肋下(指,质中,边缘光滑,脾未及,移动性浊音阳性,双下肢水肿。 【辅助检查】 血常规显示血红蛋白130g/L、红细胞2.97×10^12/L、白细胞7.9×10^9/L、血小板125×10^9/L,尿常规、粪常规、肝肾功能、电解质、血糖、免疫全套均正常,乙肝全套示HBsAg、HBeAb、抗HBc-IgG阳性,HIV及梅毒检查均阴性,3次血培养阴性,痰培养阴性,左侧胸腔穿刺胸水检查为渗出液,胸水4次培养阴性,胸水病理细胞检查未见癌细胞。腹腔穿刺腹水检查为渗出液,腹水培养阴性,腹水病理细胞检查未见癌细胞。心电图示窦性心律,有效心室起搏心律,QRS波,ST-T基本正常。24小时动态心电图显示心室起搏良好。胸片显示右侧胸部术后改变,右侧胸膜增厚粘连,左侧胸腔积液,心影增大,双膈抬高考虑腹水所致。腹部超声示肝淤血肿大,大量腹水,脾稍大,胆、胰、肾均未见异常。心脏超声显示心脏及周围新生物,包括左心房、右心房、右心室、前壁、间壁、房室沟区域及室间隔基底段有实质性包块;右房流出道及流入道梗阻;心包增厚;右心房、右心室内起搏导线固定好;心功能减退;上腔静脉血流加速,下腔静脉扩张,有雪花样物显示;左侧胸腔积液。

诊断 处理

【治疗】 入院后予以强心、利尿及支持对症治疗,患者心悸气促好转,腹水消而复涨。予以心导管检查显示下腔静脉入右心房处狭窄,右心房、右心室交界处呈管状狭窄,考虑心包缩窄。经院内会诊考虑:1.深部霉菌感染,霉菌性心脏炎,纵隔炎,心包炎;2.胸腔积液;3.右下肺及纵隔肿块切除术后;4.永久起搏器安装术后;5.支气管扩张症。转入胸外科行心包切除术。术中见壁层心包与脏层心包广泛粘连,特别是右侧心包粘连紧密右心房处心包与心肌连结成疤痕疙瘩,右心房,右心室心肌呈浸润性向腔内生长,右半心肌广泛增厚,硬变,舒缩活动消失,主动脉、肺动脉根部腔内已被异常新生物充填一半。手术切除心包。术后送检右心室心肌组织病理切片镜下见心肌细胞被慢性炎症破坏,由大量纤维组织所取代,并有大量淋巴细胞及组织细胞浸润(图1),AB/PAS及PAS染色找到毛霉菌孢子团(图2、3),切片未见癌细胞及结核结节。病理诊断心肌毛霉菌病。

随访 讨论

【讨论】 毛霉菌病是由毛霉菌目中无分隔真菌引起的一类深部真菌病,较少见,分为鼻脑型、肺型、胃肠型、播散型及皮肤型。毛霉菌丝具有嗜组织性,可穿透支气管壁,侵犯血管,尤其是小动脉形成栓塞和血栓,导致组织缺血坏死,多发生于免疫功能受损或抑制及严重衰竭的患者。诊断较为困难,多血培养阴性,痰培养少数阳性,大多死后尸检确诊。心脏毛霉菌病更少见。病理检查毛霉菌的特征是菌丝粗大,壁厚,分枝与菌丝成直角或钝角,菌丝壁的厚度及形状不规则,在HE染色中,菌丝直的部分呈管状,可有局部膨大、塌陷或扭曲,菌丝可以是空的,也可有原浆,固定后原浆收缩,状似枯树。1982年Virmani等报道了5例并总结了14例心脏毛霉菌病,发现大多有其他部位的受累,如肺、肾、肝等,且左室更易受累。1992年John等报道了2例并总结了17例心脏毛霉菌病的临床表现,并无特异性,可表现为心律失常、新发生心力衰竭、心肌梗死、感染性心内膜炎、肺水肿、肺栓塞、心包炎,心电图可有Q波,自然瓣膜的感染多为感染播散的一部分,人工瓣膜则可不伴有播散感染。国内有关于肺、肾、脑毛霉菌病的报道,未见心脏毛霉菌病的报道,可能与确诊困难有关。本例患者有支气管扩张症病史,长期使用抗生素,有毛霉菌感染的易感因素,心肌、传导系统、心包及大血管均受累,以心力衰竭、心律失常为主要表现,因有严重的心包缩窄行心脏手术及心肌活检而生前确诊。患者右侧心肌因慢性炎症已完全纤维化,心肌功能严重受损,治疗效果不佳,预后差

发布于 18-11-18 13:57

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