主诉 病史

中老年男性，慢性病程，主要临床表现为咳嗽、咳黄痰、胸痛、低热，实验室检查示血白细胞升高，炎性指标升高，病原学检查均（-）。影像血检查见：左上肺空洞，空洞周围可见渗出；空洞内可见结节；病变主要在左肺；病变邻近胸壁软组织增厚，肋骨受累。SPECT考虑炎性病变可能性大。抗生素治疗后肺内空洞无明显好转，左肺多发渗出较前好转。既往有大量吸烟饮酒史。

查体 辅查

痰真菌培养：烟曲霉+（门诊回报） 外院仰卧位CT示肺空洞内结节位于空洞背侧，俯卧位胸部CT示肺空洞内结节位于空洞腹侧，空洞内结节可活动，符合曲菌球表现，患者胸部CT新见右肺多发斑片影，可见晕征，符合霉菌感染表现，且门诊痰真菌培养见烟曲霉（+），考虑患者有霉菌感染，

诊断 处理

斯皮仁诺0.2g q12h iv*2天→0.2g qd iv抗曲霉菌治疗。抗细菌治疗方面，将静脉拜复乐改为口服，继续泰能、安灭菌、磺胺治疗，密切监测患者症状体征变化。

随访 讨论

肺内空洞、阴影原因待查，原因考虑：（1）感染性病变方面，患者肺内空洞及渗出影对抗生素的反应不一致，考虑为混合感染可能大，病原菌考虑：患者肺内空洞，内可见结节病灶，需考虑曲霉菌感染可能，可查痰真菌涂片培养、G试验、G-M试验，并行俯卧位CT，观察空洞内结节是否活动；放线菌、奴卡菌也是引起肺内空洞的常见原因，可查痰放线菌培养、奴卡菌涂片+培养进一步寻找证据；肺结核、NTM感染已不能除外，可查PPD、痰抗酸染色、TB-DNA及结核杆菌培养。（2）肺感染性病变方面需考虑：肺癌主要表现为偏心性空洞，该患者为不符合，且该患者SPECT考虑肺内病变为炎症性病变，可查肿瘤标记物，必要时行胸壁肿胀组织穿刺活检；另外需警惕血管炎，如Wegner肉芽肿可能，该患者ANCA（-），可查尿蛋白等进一步明确。治疗方面，针对奴卡、放线菌，可予泰能0.5g q8h iv、安灭菌1.2g q8h iv，磺胺3片 tid po，患者既往喹诺酮类治疗有效，可予拜复乐0.4g qd iv，警惕治疗相关副反应。