多发性腔隙性脑梗塞-医联

主诉病史

【一般资料】女性农民79岁【主诉】左侧肢体偏瘫4天【现病史】患者于6天前心悸无头晕恶心2天后即4天前中午午睡起床发现左手不能端碗，左下肢乏力行走困难，第二天出现病情加剧出现上肢不能抬高握拳，下肢不能站立，平卧不能曲膝曲髋。发病后无发烧头痛头晕呕吐恶心抽搐昏迷复视，无咳嗽腹泻腹痛、无浮肿、胸痛呼吸困难，曾在当地卫生所用刺五加丹参能量卡托普利1片TID尼莫地平血塞通曲克芦丁治疗无效后行脑CT和血脂血糖检查CT示双侧基底节多发性腔梗、动脉硬化性脑白质改变脑萎缩。发病后饮食二便体重无明显改变。【既往史】既往无高血压病心脏病史糖尿病史。无传染病接触史无药物过敏史

查体辅查

【辅助检查】脑CT（乡级医院）示双侧基底节多发性腔梗、动脉硬化性脑白质改变脑萎缩血糖5.7总胆固醇5.51低密度脂蛋白3.47PET36.6P90R17BP156/97神志清楚语言表达清楚自动体位瞳孔等圆等大对光反射、辐辏反射正常颈软颈静脉无怒张肺部无异常体征，心律齐心界范围正常心尖部收缩期2级柔和杂音不传导腹部软肝脾无肿大，双下肢无水肿左上肢肌力2级左下肢3级左巴氏征+-

诊断处理

【诊断】 1高血压病1级极高危2多发性腔隙性脑梗塞3冠心病【治疗过程】 9月28日处方R：1低佑500毫升210%GS250毫升香丹20毫升310%GS250毫升脑复素10毫升4尼莫地平40毫克TID5血塞通片2片TID6卡托普利12.5毫克TID7肠容阿司匹林100毫克QN8西比林1片QN9功能锻炼（禁止给患者喂食，建议自己进食。协助患者进行肢体锻炼，鼓励多活动。）10针灸治疗——个人认为最重要。11必要的进一步检查：心电图排除房颤引起的脑栓塞。原因是这个患者在发病前出现心悸2天，后出现脑梗塞症状，但是患者病情恶化时却是失眠后起床时出现，又不支持房颤栓子脱落。患者在输第三组时出现尿失禁，但是意识清楚其他病情无明显恶化。9月29日用药：R：1低佑500毫升静脉滴注QD210%GS250毫升香丹20毫升静脉滴注QD310%GS250毫升脑复素10毫升静脉滴注QD420%甘露醇125毫升地塞米松5毫克静脉滴注BID5针灸头针眼针体针配合患者今天能握拳上肢能上举，独立短程行走（但是走路不稳）今天无二便失禁，考虑昨天患者出现小便失禁、追问病史患病后思睡，这个患者有可能和昨天的液体量和没有用脱水药有关（脑水肿），今天增加了甘露醇和地米。有疗效应该和针灸有非常大的关系。希望大家对我的治疗方案提点意见帮助这个患者早日康复。9月30日患者今天的病情：BP145/77P91上肢能勉强上举至头顶肌力有所增强自觉症状好转。今天用药：R：1低佑500毫升静脉滴注QD2NS250毫升香丹20毫升静脉滴注QD3NS250毫升脑复素10毫升静脉滴注QD420%甘露醇125毫升地塞米松5毫克静脉滴注BID5针灸头针眼针体针配合6口服无改变10月2日病程第9天，患者近几天出现刺激性干咳，以晚上厉害，无鼻塞流鼻涕打喷嚏。乏力近4天无大便下肢肌力明显提高，走路平稳。上肢肌力近2天无明显进步。体温正常P77124/72律齐肺部无明显异常体征，进行药物调整。停甘露醇DX卡托普利R：1低佑500毫升静脉滴注QD210%GS250毫升香丹20毫升静脉滴注QD310%GS250毫升脑复素10毫升静脉滴注QD4针灸头针眼针体针配合5其他口服无改变10月9日这个患者今天停止输液治疗，目前患者的情况是：左上肢肌力3级强左下肢4级强目前能独立行走，现病史五项正常。10月2号后频繁的进行药物调整（最大的败笔）10月3日R：1NS250毫升黄芪20毫升静脉滴注QD2NS250毫升脑复素10毫升静脉滴注QD3针灸头针眼针体针配合4六味地黄丸5西比林6氯化钾片10月4日1NS250毫升黄芪20毫升静脉滴注QD2NS250毫升林可2支出现牙龈炎10%氯化钾7.5毫升3大黄苏打片出现腹胀10月5号同10月4号心痛定血压反复高10月6号——10月9号病情逐步稳定NS250毫升血塞通6毫升静脉滴注QD这个患者这几天出现上午病情肌力比下午明显有力，患者说都是挂瓶后肌力明显下降，一直想不通原因，期间出现过进食减少（停卡托普利后好转）。但是停卡托普利后血压上升至171/91这个时候患者的情况倒是比较好，这样患者的血压控制真麻烦，这方面的经验欠缺。请大家指点。10月16日患者今天复诊：目前恢复比较好，能独立爬上2楼，饮食二便睡眠正常。患者思睡，有怕见人的心理，感觉因患病丢人。148/85P98上肢肌力4级下肢5级。目前进行药物调整。1NF1片TID2肠容阿司匹林2片QN3六味地黄丸8粒TID4逍遥丸8粒TID

随访讨论

【结果】 10月25日患者今天复诊，患者自己从1公里外的家里，不依靠拐杖步行来诊，心情开朗，上肢瘫痪的手背一点水肿，无其他不适，血压124/75P95逍遥丸应该起比较大的作用，继续原来方案。