低钠血症为首发表现的肺癌1例-医联

主诉病史

主诉：间断恶心、呕吐2月余。患者入院前2月余无明显诱因出现恶心、呕吐,为水样物,4－5次/d,伴乏力、纳差、头晕,有时眩晕,嗜睡。既往曾于7年前行左乳癌根治术,无长期大量用药史。

查体辅查

查体:血压120/70mmHg,精神差,浅表淋巴结无肿大,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音,心脏无阳性体征,腹平软,肝脾未触及,肝区无叩痛,双下肢无水肿。辅助检查：血电解质:K+4．5mmol/L,Na+114．0mmol/L, Cl－79．1mmol/L,血常规、肾功、肝功正常;入院后完善胸腹CT、头颅MRI等检查。胸部CT回报:左下肺软组织密度肿块,考虑中心性肺癌可能。头颅MRI示:右侧颞叶及左侧顶叶多发异常信号影,考虑转移瘤伴出血。

诊断处理

入院诊断为呕吐原因待查,消化道肿瘤?急性胃肠炎?乳腺癌术后。给予抑酸、营养支持、补钠对症治疗。患者症状较前改善后,转入我科行气管镜检查,术后病理回报:小细胞肺癌。2012－03－23始行VP方案化疗,具体为:替尼泊苷100mg/次,1次/d,第1－5天静脉滴注;顺铂30 mg/次,1次/d,第1－4天静脉滴注;每21d重复上述方案。化疗2周期后评效,胸部CT示肿瘤最大直径缩小一半,头颅MRI较原片比较病灶基本消失,总体评价疗效为PR(部分缓解,肿瘤两个最大垂径乘积缩小至少50%,至少维持4周)。期间患者精神食欲好,无头晕、恶心等症状,血Na+波动于130－141．8mmol/L,未给予特殊补钠等治疗。化疗4周期后评效为维持PR(脑部转移灶消失,肺部病灶与化疗2周期后比较无变化),考虑肿瘤异质性导致耐药,遂于2012－06－23行肺部射频消融术,并重新进行病理检查,回报仍为小细胞肺癌。期间血Na+波动于111．7－128．1mmol/L,给予营养支持、限水、补钠等对症治疗。于2012－07－27完成6周期化疗后出院,出院时血Na+128mmol/L,未行全面复查。于2012－10患者再次出现恶心、呕吐、乏力、纳差、头晕、嗜睡、气紧等症状,于2012－10－08就诊我科,复查血Na+为122mmol/L,给予营养支持、补钠、利尿、限水等治疗,患者症状有所缓解,复查胸腹部CT示:左下肺叶巨大软组织密度影,左下肺动脉、肺静脉受侵不除外,并多发淋巴结转移,肝转移,左侧大量胸腔积液。于2012－10－18憋气紧加重,给予激素治疗后好转,患者家属要求出院,出院时复查血Na+为135．4mmol/L。随访患者家属,患者于2012－10－24死亡。总生存期7．5个月。

随访讨论

肺癌是当今世界上严重威胁人类健康的恶性肿瘤,其发病率在多数国家有明显增高趋势,在我国大城市已居于恶性肿瘤的第1位，尽管对其发病机制的研究有了较大进展,但其长期存活率仍非常低。小细胞肺癌(small cell lung cancer,SCLC)为肺癌的一个分型,它的癌细胞胞质内含有神经内分泌颗粒,具有内分泌和化学受体功能,能够合成、贮存和释放抗利尿激素,此种抗利尿激素属于肿瘤产生的异源性抗利尿激素,能引起稀释性低钠血症,表现为食欲不振、恶心、呕吐、乏力、嗜睡、定向障碍等水中毒症状,称抗利尿激素分泌失调综合征(SIADH)。小细胞肺癌合并低钠血症的病人多以低钠血症为首发表现。而低钠血症的临床表现又与血钠降低的严重程度、失钠速度、病人的年龄及身体状况有关。因此,在临床中当遇到不明原因恶心、呕吐,排除了消化系统疾病、肾功能衰竭、颅脑疾病及内分泌系统疾病外,应考虑小细胞肺癌所致。