晚期非小细胞肺癌病例分享-医联

主诉病史

主诉：干咳伴气短6月余。现病史：患者于6月前无明显原因出现干咳，伴气短，无发热、胸痛、咯血，无头痛、头晕。既往史：无吸烟饮酒史，无肿瘤家族史。

查体辅查

查体:双侧锁骨上可触及肿大淋巴结，大者直径约1.5cm左右，质硬，活动度差，无压痛。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。神经系统查体无明显异常。化验检查要点：血常规、尿常规、便常规、肝肾功能、凝血功能未见异常。CEA：12.5ug/L，CA125：35.41U/ml，CA199：178.3U/ml。肺CT诊断为左肺上叶癌，左肺门淋巴结转移；头部MRI未见转移瘤存在；PET/CT诊断为左肺上叶癌，锁骨上、纵隔、左侧肺门淋巴结转移，颈4椎体转移。颈椎MRI考虑颈4椎体转移。左锁骨上肿大淋巴结穿刺活检，病理诊断为低分化腺癌，来源于肺，免疫组化：CK7（+），CK5（-），P63（-），TTF-1（+），NapsinA（+）。基因检测：EGFR19号外显子缺失突变阳性，Kras基因突变阴性，EML4-ALK融合基因阴性。

诊断处理

诊断：左肺低分化腺癌（CT1N3M1b Ⅳ期），左肺门淋巴结转移，纵隔淋巴结转移，双侧锁骨上淋巴结转移，颈4椎体转移分子病理：EGFR19号外显子缺失突变阳性， EML4-ALK融合基因（-），Kras（-）。

随访讨论

讨论一：对于此患者的一线治疗策略，选择哪种方式治疗？选择考虑的因素及策略依据是什么？1、EGFR-TKI，具体说是哪种TKI：吉非替尼？厄罗替尼？埃克替尼？阿法替尼？2、EGFR-TKI+化疗3、EGFR-TKI+贝伐珠单抗4、含铂双药化疗5、含铂双药化疗+贝伐珠单抗6、其它专家意见：根据NCCN指南及中国原发性肺癌诊疗规范，EGFR基因敏感突变的Ⅳ期NSCLC患者推荐EGFR-TKI一线治疗。IPASS、WJTOG3405、NEJ002、OPTIMAL、EURTAC等研究提示EGFR基因敏感突变的NSCLC患者一线应用EGFR-TKI比化疗有更长的PFS。几种EGFR-TKI，都可以选择，有的专家会首先选择厄罗替尼，由于厄罗替尼已降价，性价比不错。患者经济条件也是需要考虑的因素。临床选择：厄罗替尼唑来膦酸疗效：患者在应用厄罗替尼一个月（2013年11月）以后出现腰痛，复查PET/CT见左肺尖病灶大小未见增长，锁骨上、纵隔及左肺门淋巴结增长，病灶代谢增高，右肺内出现新的转移灶，颈4及腰5椎体转移。讨论二：在对于此患者的一线全身治疗的基础上，对于颈椎病灶处理的时机如何把握？1、局部姑息手术治疗2、无症状局部放疗3、有症状局部放疗4、视全身治疗效果后，再处理专家意见：患者承重骨（第4颈椎骨）转移，具有发生骨相关事件的危险性，但是患者没有临床症状，可以在接受双膦酸盐治疗和全身治疗的情况下，进行影像学评估，密切观察。临床选择：接受全身治疗及双膦酸盐治疗，暂不放疗。讨论三：此时对于此患者的二线治疗策略，选择哪种方式治疗？选择考虑的因素及策略依据是什么？1、继续原方案治疗2、奥西替尼（AZD9291）3、EGFR-TKI+化疗4、EGFR-TKI+贝伐珠单抗5、含铂双药化疗6、含铂双药化疗+贝伐珠单抗7、其它专家意见：第一次活检虽显示该患者的EGFR基因突变为敏感型突变，但考虑到肿瘤的异质性，肿瘤的其它部位并非存在EGFR敏感基因突变；此外还要考虑肿瘤内可能存在多种基因异常，该EGFR敏感基因突变并非为驱动基因，且单基因检测可能存在误差，虽没有检测到EGFR-TKI原发耐药的确切依据，但考虑该肿瘤为EGFR-TKI原发耐药可能性大，应停用EGFR-TKI，更换为化疗，化疗方案选择含铂双药化疗。而E4599、BEYOND研究提示贝伐珠单抗联合标准的含铂方案化疗一线治疗晚期NSCLC可以给患者带来OS和PFS的获益。患者如果经济条件允许，可以考虑含铂双药化疗+贝伐珠单抗。专家们也讨论了化疗与EGFR-TKI的先后顺序，谁先谁后对总体生存没有太大影响。临床选择：培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗唑来膦酸盐酸羟考酮缓释片