主诉 病史

患者男性，57岁， 主 诉：确诊肺腺癌1年，咳嗽、咳痰2周。 现病史：患者2015-02-04因“反复咳嗽”入院，行胸部CT示：右肺门占位、双肺多发结节，纵膈多发淋巴结肿大，左肾上腺结节、多发胸椎、左侧第2肋骨骨质破坏，考虑肺癌并多发转移。于2015-02-09行（右锁骨上淋巴结穿刺）：找到癌细胞，非小细胞肺癌，倾向于鳞型。后行右锁骨上淋巴结活检考虑为转移性腺癌，结合免疫组化，符合肺源性。酶标：TTF-1（+）、CK（+）、ck7（+）、NapSinA（+）、SPA（+）、ck20（-）、EMA（+）、CDX2（-）。ROS1融合基因阴性，未见ROS1融合基因。ALK-阴性。EGFR基因突变检测：18号外显子未见突变，19号外显子未见突变，20号外显子未见突变，21号外显子见错义突变L858R。2015-02-12骨ECT：全身多发骨转移。2015-02-13行头颅MRI检查示：脑内多发转移瘤。两侧额顶叶少许缺血灶。右侧枕顶骨信号异常，考虑转移。于2015-02-28行1周期多西他赛+卡铂化疗，后更换靶向药治疗，当前服用厄洛替尼10月余，期间多次复诊，病情稳定，生活质量较高，无特殊不适主诉。此次缘于2周前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，于2016-01-19胸部增强CT:1、右上肺化疗后改变，肿块较前片较增大；2、双肺、纵隔淋巴结、双肺多发肋骨、胸腰椎及其附件、胸骨多发转移；3、右肺下叶炎症；4、右侧胸腔积液；头颅增强MR示：颅内多发病灶较前片增大，脑水肿不明显。2015-02-14胸部CT提示：胸水较前明显增多。

查体 辅查

诊断 处理

诊断: 右上肺腺癌Ⅳ期（多发转移）： EGFR 21外显子突变 1周期化疗后，分子靶向治疗中 PS 1分

随访 讨论

讨论：非小细胞肺癌(NSCLC)约占肺癌总数的85％，且大约有30％～40％的非小细胞肺癌病患在诊断时已处于晚期，尽管含铂两药方案的化疗中位生存时间为8 ～ 10 个月，只有5% 的患者在患病2 年时生存，但是它目前仍是晚期肺癌的标准治疗。厄罗替尼为选择性的表皮生长因子受体的酪氨酸激酶抑制剂，被广泛的应用于非小细胞肺癌在一线化疗失败之后的二、三线治疗。目前指南推荐晚期非小细胞肺癌进行基因检测，若有突变可一线治疗，该例患者适合EGFR-TIK治疗，患者服用靶向药后疗效确切，并维持10月左右，当前评估出现进展，但一般情况尚可，体能评分较好，无颅压增高表现。下一步治疗出现新的挑战：选择化疗及其方案？继续服用靶向药？重新做基因检测？胸部及脑部病灶放疗？请各位联友对上述问题进行积极讨论。