主诉 病史

【一般资料】 女性，69岁，农民。 【主诉】 头晕，进行性意识障碍5+小时。 【现病史】 入院前5+小时，患者"梳头发时"无明显诱因感头晕，"趴在地上"。数分钟后患者呼之不应，进行性意识障碍，伴大小便失禁。病来无四肢抽搐，不伴寒战、发热，无大汗淋漓等。 【既往史】 无冠心病、糖尿病病史，无肝炎结核等传染病史，无外伤输血手手术史，无药物及食物过敏史。 【查体】 神志昏迷，双瞳等大形圆，直径约3.5mm，对光反射存在。颈阻阳性。双肺呼吸音粗。四肢肌张力增高，痛刺激上肢见"摸索动作"，下肢稍可屈曲，生理反射存在，病理征未引出。Hunt-Hess分级IV-V级。 【辅助检查】 右侧颞叶脑出血，血肿约1.9cm，破入脑室系统及蛛网膜下腔，幕上脑积水。入院后急诊头颅CTA示：右侧后交通动脉瘤，前交通动脉膨大。 【初步诊断】 1、右侧后交通动脉瘤、前交通动脉瘤；2、自发性蛛网膜下腔出血：3、继发性脑积水、脑室积血。 【鉴别诊断】 脑栓塞：起病急骤，居灶性体征在数移至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源如风心病、冠心病、心机梗塞、业急性细菌性心内膜炎，以及合并心房纤频等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗寒，导致脑水肿及颜内压增高，常伴痫性发作。 【诊疗经过】 术中还是探查了前交通动脉，动脉瘤诊断明确的，还是忍不住夹闭了，目前患者术后6天，仍昏迷，Hunt-Hess分级V级。 【临床诊断】 1、右侧后交通动脉瘤、前交通动脉瘤；2、自发性蛛网膜下腔出血：3、继发性脑积水、脑室积血。 【病例分析】 颅内动脉瘤患者发生了蛛网膜下腔出血应早期手术（夹闭瘤蒂或栓塞动脉瘤），术中采取保护脑的措施（甘露醇，巴比妥类药等），术后扩容治疗，目前对于脑前半循环动脉瘤及后半循环的动脉瘤，椎基底动脉连接部动脉瘤，小脑前下动脉及小脑后下动脉动脉瘤在蛛网膜下腔出血后早期手术，而对基底动脉及大脑后动脉第一部分的动脉瘤多等待其神经症状改善及稳定后再手术。