肥胖症病例1例-医联

主诉病史

患者女，17岁，因“体重增加7年”于入院。病例特点： 1、发病原因：患者7年来无明显诱因下出规体重增加，具体体重不详，食欲较前稍有增大，否认曾有生活方、饮食习惯的变更，诉出生时体重3.1Kg，母亲无“妊娠糖尿病”。目前患者身高164cm，体重112.3Kg，BMI 41.8Kg/m2，胸围120cm，腰围115cm，臀围120cm，伴月经不规律，量少，腋下色素沉着，双下肢及会阴部毛发较重。今为求进一步诊抬，拟“1、肥胖1级：多囊卵巢？2、黑棘皮病”收人我科 2、病史：患者否认“高血压、糖尿病”病史；否认“肝炎、结核”等传染病病史；否认输血史；未发现明显药物过敏病史；预防接种史不详。

查体辅查

查体：T36.3℃，P76次/分，R20次/分，Bp110/56mmHg，BMI 4l.8Kg/m2，胸围 120cm，腰围115cm，臀围120cm。颈、后及腋下皮肤色素沉着，双下肢及会阴部毛发较重。双肺呼吸音清，双肺未闻及明显干湿啰音。心率76次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢未及水肿。双侧足背动脉搏动正常。神经系统查体未及特殊异常。辅助检查：血常规、大便常规正常。生化：肌酸激酶：331IU/L，总胆固醇：4.44mmol/L，甘油三酯：1.12mmol/L，低密度胆蛋白胆固醇-计算法：2.97mmol/l，肾小球滤过率：127.13ml/min，糖化血红蛋白：5.6%，离子、甲功、肝酶、肾功、性激素均正常。促肾上腺皮质激素（化学发光法）：11.83Pg/ml，血清皮质酶16:00（电化学发光法）：372.0nmol/L，血清皮质醇08:00（电化学发光法）：320.7nmol/L，血清皮质醇0:00（电化学发光法）：58.76nmol/L。葡萄糖：4.98mmol/L，血糖（餐后30分钟）：8.80mmol/L，血糖（餐后2小时）：8.74mmol/L，胰岛素（电化学发光法）：24.96uU/ml，胰岛素（餐后30分钟）（电化学发光法）：126.8uU/ml，胰岛素（餐后2小时）（电化学发光法）：238.2uU/ml。游离睾酮正常。心电图未见异常。X片：心肺未见异常。妇科彩超：１.宫颈多发囊肿　２.双侧卵巢未见明显异常。腹部B超：1、脂肪肝 2、胆、脾、双肾未见明显异常。肾上腺CT：双侧肾上腺未见明显异常。

诊断处理

诊断：肥胖症。予“格华止+诺和力”控制血糖，降低体重，配合低碳水化合物饮食。

随访讨论

出院情况：患者一般情况可，未诉特殊不适，大小便正常。查体：生命体征平稳，心肺查体未见明显异常。讨论：肥胖症是一组常见的代谢症群。当人体进食热量多于消耗热量时，多余热量以脂肪形式储存于体内，其量超过正常生理需要量，且达一定值时遂演变为肥胖症。病因外因以饮食过多而活动过少为主。热量摄入多于热量消耗，使脂肪合成增加是肥胖的物质基础。内因为脂肪代谢紊乱而致肥胖。1.遗传因素人类单纯性肥胖的发病有一定的遗传背景。有研究认为，双亲中一方为肥胖，其子女肥胖率约为50%；双亲中双方均为肥胖，其子女肥胖率上升至80%。人类肥胖一般认为属多基因遗传，遗传在其发病中起着一个易发的作用。肥胖的形成还与生活行为方式、摄食行为、嗜好、气候以及社会心理因素相互作用有关。 2.神经精神因素已知人类和多种动物的下丘脑中存在着两对与摄食行为有关的神经核。一对为腹对侧核，又称饱中枢；另一对为腹外侧核，又称饥中枢。饱中枢兴奋时有饱感而拒食，破坏时则食欲大增；饥中枢兴奋时食欲旺盛，破坏时则厌食拒食。二者相互调节，相互制约，在生理条件下处于动态平衡状态，使食欲调节于正常范围而维持正常体重。当下丘脑发生病变时，不论是炎症的后遗症（如脑膜炎、脑炎后），还是发生创伤、肿瘤及其他病理变化，如果腹内侧核破坏，则腹外侧核功能相对亢进而贪食无厌，引起肥胖。反之，当腹外侧核破坏，则腹内侧核功能相对亢进而厌食，引起消瘦。　 3.内分泌因素许多激素如甲状腺素、胰岛素、糖皮质激素等可调节摄食，因此推想这些激素可能参与了单纯性肥胖的发病机制。肥胖者对胰岛素抵抗而导致高胰岛素血症，而高胰岛素血症可使胰岛素受体降调节而增加胰岛素抵抗，从而形成恶性循环。胰岛素分泌增多，可刺激摄食增多，同时抑制脂肪分解，因此引起体内脂肪堆积。性激素在单纯性肥胖发病机制中可能起作用。进食过多可通过对小肠的刺激产生过多的肠抑胃肽（GIP），GIP刺激胰岛β细胞释放胰岛素。在垂体功能低下，特别是生长激素减少、促性腺及促甲状腺激素减少引起的性腺、甲状腺功能低下的情况下可发生特殊类型的肥胖症，可能与脂肪动员减少，合成相对增多有关。临床上肥胖以女性为多，特别是经产妇或经绝期妇女或口服女性避孕药者易发生，提示雌激素与脂肪合成代谢有关。肾上腺皮质功能亢进时，皮质醇分泌增多，促进糖原异生，血糖增高，刺激胰岛素分泌增多，于是脂肪合成增多，而皮质醇促进脂肪分解。 4.棕色脂肪组织异常棕色脂肪组织是近几年来才被发现的一种脂肪组织，与主要分布于皮下及内脏周围的白色脂肪组织相对应。棕色脂肪组织分布范围有限，仅分布于肩胛间、颈背部、腋窝部、纵隔及肾周围，其组织外观呈浅褐色，细胞体积变化相对较小。白色脂肪组织是一种贮能形式，机体将过剩的能量以中性脂肪形式贮藏于间，机体需能时，脂肪细胞内中性脂肪水解动用。白色脂肪细胞体积随释能和贮能变化较大。棕色脂肪组织在功能上是一种产热器官，即当机体摄食或受寒冷刺激时，棕色脂肪细胞内脂肪燃烧，从而决定机体的能量代谢水平。以上两种情况分别称之为摄食诱导产热和寒冷诱导产热。当然，此特殊蛋白质的功能又受多种因素的影响。由此可见，棕色脂肪组织这一产热组织直接参与体内热量的总调节，将体内多余热量向体外散发，使机体能量代谢趋于平衡。 5.其他如环境因素等。