Graves病 Graves眼病病例1例-医联

主诉病史

患者女，60岁，因“间断心悸1年余，双眼突出1年”于入院。病例特点： 1、中年女性，慢性病程。 2、患者于1年余前无明显诱因出现心悸不适，无怕热、多汗、手抖，于当地医院就诊诊断“甲亢”，予“甲疏咪唑20mg 1/日”及其他药物（具体不详）口服治疗。1年前出现双眼稍突出，伴异物感明显，偶有发红、发干，于外院住院加用“左甲状腺素片50ug 1/日”治疗后出院。半年余前患者因双眼突出较前有所加重，伴双眼异物感、发红，凝视时偶有双眼疼痛，偶有视物重影，6月前患者因甲亢控制欠佳于广州市第一人民医院行“双侧甲状腺次全切除术”，术后予“左甲状腺素片50ug 1/日”口服，5月前患者逐渐出现双眼明显突出，伴畏光、流泪，伴左眼闭合不全，伴双眼肿胀、异物感明显，前后两次于我院住院行糖皮质激素冲击治疗（甲强龙0.5g/d静滴，隔日一次，累计3.0g）联合球后放射治疗（2Gy/次，共10次，累计20Gy），患者症状好转出院。现为进一步诊治拟“Graves病 Graves眼病”收住我科。 3、既往史：患者既往有“高血压病”10年，血压最高为200/？mmHg，现口服“拜新同30mg 1/日+美托洛尔缓释片47.5mg 1/日”控制血压，自诉血压控制在140/80mmHg左右。既往有“慢性糜烂性胃炎、脂肪肝”病史，未特殊诊治。否认“糖尿病、冠心病”等慢性疾病病史，否认“肝炎、结核”等传染病病史；自诉30余年前曾输血，具体不详；否认外伤史，有“青霉素”过敏史；预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T36.7℃，P73次/分，R18次/分，Bp134/81mmHg，身高1.55m，体重66Kg，BMI27.5Kg/m2，颈部正中可见一长约6cm横形手术疤痕，全身浅表淋巴结未触及肿大，双眼向前突出，左眼突眼度20mm，右眼突眼度21mm，眼间距108mm，双眼睑稍水肿，左眼球结膜充血、水肿，左眼闭合不全，Graefe征（+）大。甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，血管杂音（-）。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿罗音。心率73次/分，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛。肝脾肋下未及，双下肢未及水肿。双侧足背动脉搏动正常。神经系统查体未及特殊异常。 5、辅助检查：2015-12外院术后病理：结节性毒性甲状腺肿。2016-04-22我院甲功六项：促甲状腺受体抗体（化学发光法）：15.53IU/L，余未见异常。尿常规：酸碱度（PH）：5.5，尿隐血（BLD）：1+，红细胞（镜检）：2-4/HP。血常规未见明显异常。隐血试验：弱阳性。甲状腺功能：游离三碘甲状腺原氨酸：3.28pmol/l，游离甲状腺素：12.86pmol/l，促甲状腺素：6.62uIU/mL。糖化血红蛋白：6.0%。肝功能、肾功能、糖脂、心酶未见异常。心电图未见异常。复查大便常规未见异常。

诊断处理

诊断：1、Graves病 Graves眼病（Ⅳ级活动期）2、高血压病3级很高危 3、高甘油三酯血症 4、慢性糜烂性胃炎。于2016-07-08至2016-07-12予第三疗程甲强龙冲击治疗，同时予加强保护胃黏糊治疗，

随访讨论

患者出院情况：患者双眼异物感较前减轻，无发红、畏光、流泪、视物重影，无反酸、嗳气，无恶心，呕吐，无腹胀、腹痛，未诉其他特殊不适。讨论：2016年Graves眼病治疗指南要点总结： 1.眼病活动性及严重度评估继续延用2008年共识标准。2.除部分轻度眼病患者，其他患者建议转诊至甲状腺眼病专科评估治疗。 3.通过数项临床研究进一步确定吸烟对眼病严重程度与治疗疗效的影响，从而强调戒烟在眼病管理中的重要性。 4.建议迅速控制并保持甲功正常稳定状态，无论甲亢还是甲减均对眼病有负面影响。抗甲状腺药物治疗和手术治疗对眼病自然病程无明显影响，放射性碘治疗有加重或诱发眼病的风险，建议高危患者接受治疗后口服泼尼松预防。 5.基于一项在欧洲硒缺乏地区针对轻度Graves眼病患者进行硒干预治疗的RCT研究结果，对于轻度眼病患者推荐为期6个月的补硒治疗改善生活质量、眼病症状并防止进一步恶化。但在硒充足地区是否有效尚待循证医学证据。 6.对于轻度眼病患者建议局部治疗，控制危险因素，当严重影响生活质量时，活动性患者可予以免疫抑制治疗，而非活动性患者整复手术治疗。 7.对于中重度活动性眼病，指南推荐大剂量静脉糖皮质激素作为一线治疗，其中大多数患者推荐中等剂量（累积剂量4.5g）的甲基泼尼松龙周脉冲治疗，严重患者可予以高剂量（累积剂量7.5g）周脉冲治疗。静脉糖皮质激素治疗前需排除禁忌症，目前指南建议一般情况下疗程不超过12周，累积剂量不超过8g。早期（2周内）治疗反应对最终治疗效果具有预测性，治疗期间临床医师可权衡糖皮质激素的利弊调整方案。对于非活动性的中重度眼病，如患者视功能或生活质量严重受到影响，病情稳定至少6个月后可接受整复手术治疗。 8.对于静脉糖皮质激素治疗不敏感或部分敏感或复发的患者本指南列出了4项二线治疗方案：a）在累积剂量不超过8g前提下开始第二疗程的静脉糖皮质激素治疗；b）口服糖皮质激素联合放疗；c）口服糖皮质激素与环孢素；d）利妥昔单抗。部分病程较长的患者停用糖皮质激素后活动性眼征持续存在，主要是因为眶部血管回流障碍所致，对这类患者建议随访观察及明确病因，眶减压术可缓解症状。以上方案目前证据有限，应根据患者实际情况，医患共同协商决策选择。9.对于甲状腺相关视神经病变建议每周连续3日或隔日极高剂量静脉糖皮质激素治疗（每次500mg-1000mg甲基泼尼松龙），2周内反应不佳及时行眶减压术，如反映良好建议继续周脉冲治疗。