腰痛伴右下肢放射痛2年，加重伴间歇性跛行半年余-医联

主诉病史

主诉：腰痛伴右下肢放射痛2年，加重伴间歇性跛行半年余。现病史：患者于2年前无明显诱因出现腰背部疼痛，呈间歇性酸痛，伴右下肢放射痛，由腰部经臀部、大腿放射至小腿后侧，活动后加重，休息后减轻。不受天气变化影响，无午后潮热、盗汗及消瘦。曾到医院就诊，予药物治疗后症状可缓解。半年前患者诉行走约200米左右，腰痛及右下肢放射痛症状明显加重，休息后稍好转，遂在外院就诊，行腰椎CT示腰3椎体滑脱（Ⅰ°），腰椎退行性变。今为进一步治疗，来我院就诊，拟诊断为“腰椎滑脱”收入院进一步治疗。发病以来，精神、食欲好，睡眠良，大小便正常，体重无明显改变。既往史：平素身体良好，否认“高血压、冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认手术、重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：患者步入病房，跛行步态。脊柱未见明显畸形，腰4/5棘突间有压痛、叩击痛，腰椎活动受限。四肢肌肉未见萎缩，感觉：四肢感觉正常。肌力：四肢肌力正常。右侧直腿抬高实验阳性，左侧直腿抬高实验阴性，双侧股神经牵拉实验阴性，双“4”字实验阴性。四肢肌张力正常，反射：双侧上腹部反射存在，双侧肱三头肌反射存在，双侧桡骨膜反射存在，双侧膝反射存在，双侧跟腱反射存在，病理征未引出。辅助检查外院腰椎CT示腰3椎体滑脱（Ⅰ°），腰椎退行性变。诊治经过：入院后完善各项检查：胸部正、侧位+腰椎正、侧位（立位）+腰椎侧位（过伸过屈）：1、心肺膈未见异常。 2、腰椎右侧弯，腰椎3、2右移及3、4前移不稳，腰椎退行性改变，腰 3/4、4/5、5/S1椎间盘突出待排除，建议MIR检查。尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)215.50/μL↑，比重(SG)1.005↓。血沉测定(ESR):血沉(ESR)29mm/h↑。离子7,CRP,肝胆酶学,肝脏代谢,肾脏功能: AST/ALT(AST/ALT)0.61↓，尿酸(UA)446μmol/L↑，铁(Fe)6μmol/L↓，前白蛋白(PA)381mg/L↑。

诊断处理

出院诊断：1.腰3椎体滑脱(Ⅰ°） 2.腰椎间盘突出（L4/5） 3.腰椎退行性病变 4.脊柱侧弯 5.泌尿系感染 6.高尿酸血症于2018-07-18在全麻下行后路腰3、4椎体滑脱复位，腰4/5椎间盘切除cage植骨融合椎弓根螺钉内固定术，术后予以抗生素预防感染，止痛、改善循环、复方曲肽注射液营养神经、康复理疗等对症处理。术后复查：腰椎正、侧位：1、腰3-5椎弓根钉内固定、腰3/4、腰4/5椎间植骨融合术后改变，腰4椎体不稳前移。 2、腰椎退行性变。