下腰痛1年余，双下肢麻痛、间歇性跛行半年-医联

主诉病史

主诉:下腰痛1年余，双下肢麻痛、间歇性跛行半年。现病史:患者缘于1年前无明显诱因出现下腰部疼痛，呈间歇性酸痛，于搬重物、长时间弯腰后疼痛加重，平卧、休息后可缓解，疼痛无向他处放射，无下肢麻木、乏力，无午后潮热、无盗汗等不适，未予重视。患者自觉半年前出现腰痛加重，伴有双下肢麻木、放射痛，于弯腰后、长时间行走后双下肢疼痛、麻木加重，无寒战高热，无盗汗等不适。患者诉半年来间歇性跛行逐渐加重，于3个月前腰痛明显加重，伴有腰部活动受限，行走300米左右需休息，遂到当地医院治疗，予以消炎镇痛等治疗后（具体不详）症状无明显缓解。患者于1个月前于当地医院行腰椎X线检查提示“L5椎体滑脱”，建议上级医院继续治疗。现患者为求进一步诊治来我院就诊，以“腰椎滑脱”收入我科。起病以来，患者精神、睡眠、胃纳良好，大、小便正常。近期体重无明显改变。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压史、冠心病史、糖尿病等慢性病史，患者曾于11年前于外院行剖宫产。否认外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.7℃,P:74次／分,R:18次／分,BP:110/70mmHg。患者步行入室，行走缓慢。腰椎活动受限，床上翻身、起床困难。腰椎前屈80°，后伸10°，左右侧弯30°，左右旋转45°。L5/S1有轻微台阶感，L5/S1棘突间隙、L5椎旁明显压痛，L4椎体右侧椎旁压痛，坐骨神经无压痛，叩击痛（-）。四肢肌肉无明显萎缩，双下肢大腿外侧，小腿外侧及足背感觉减退，肌力：髂腰肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，股四头肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，胫前肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，足踇背伸肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，足踇跖屈肌力左/右=Ⅴ/Ⅴ-，足趾背伸肌左/右=Ⅴ/Ⅴ级，其余肢体肌力、肌张力正常，双膝反射亢进，左跟腱反射存在，右跟腱反射消失。双侧直腿抬高试验60°（+），双侧股神经牵拉试验阴性，双“4”字实验阴性。诊治经过：入院完善相关检查，2018-07-16 腰椎正、侧位（立位）+腰椎双斜位、侧位（过伸过屈）+胸部正位：1、心肺膈未见异常；2、腰5椎体双侧椎弓崩裂导致椎体向前2°滑脱；腰5/骶1椎间盘突出待排除；3、腰5椎体下缘、骶1上缘可疑终板炎；腰椎早期退行性改变。2018-07-17 腰椎CT平扫+三维重建：腰椎退行性改变，L5椎体向前滑脱（约II°），L5双侧椎弓崩裂；L4/5椎间盘突出， L5/S1椎间盘膨出。完善检查后诊断为“1.腰5椎体II°滑脱 2.腰5椎弓崩裂 3.腰椎椎管狭窄(L5/S1) 4.腰椎间盘突出(L4/5、L5/S1）”，患者下腰痛及双下肢疼痛明显，伴有间歇性跛行，符合手术指征，建议行手术治疗，详细告知患者及其家属相关手术方式及手术风险后，患者及其家属同意手术治疗。遂于2018-07-18送手术室在全麻下行“腰椎后路L4/5、L5/S1椎间盘摘除、椎间植骨融合、椎管扩大减压、椎弓根螺钉内固定术”，手术顺利，术后生命体征平稳。患者术后恢复良好，诉下腰部疼痛、双下肢麻痛较前明显缓解，间歇性跛行缓解。术后复查腰椎X片提示“1、腰椎椎管狭窄术后改变，腰5椎体Ⅱ°滑脱已纠正；2、腰5椎体下缘、骶1上缘可疑终板炎；腰椎早期退行性改变”。

诊断处理

出院诊断：1.腰5椎体II°滑脱 2.腰5椎弓崩裂 3.腰椎椎管狭窄(L5/S1) 4.腰椎间盘突出症( L4/5、L5/S1）入院后予复方曲肽注射液营养神经，并予脱水治疗。