双下肢间歇性跛行1年余-医联

主诉病史

既往史：老年男性，既往下肢动脉血栓病史4年，就诊于海洋石油总医院，已愈。高血压病史20余年，最高血压180-200/70-800mmHg，平素口服厄贝沙坦氢氯噻嗪片12.5mg，Qd降压治疗，现血压控制140-150/70-80mmHg之间，冠心病病史10余年，平素口服阿司匹林100mgQd、阿托伐他汀钙胶囊20mgQN治疗，脑梗死病史4年，遗留有言语不利后遗症，平素口服奥拉西坦0.8gBid及脑心通胶囊1.6gTid对症治疗，1964年于塘沽医院行阑尾切除术，2015年行左下肢动脉扩张成形+支架置入术，手术效果满意。多次因双下肢动脉硬化闭塞症入住我科住院治疗，否认糖尿病病史，否认结核肝炎等传染病史，否认外伤史，否认药物及食物过敏史。现病史：患者于入院前1半年余无明显诱因下首先出现双下肢麻木感，伴小腿疼痛，而后出现双下肢间歇性跛行，长距离行走后双下肢无力，伴有酸痛感，休息后可缓解，无夜间静息痛，近期病情逐渐加重，行走30-50米后出现右下肢疼痛、无力，右下肢有发凉感，双下肢无麻木感。今为进一步治疗来院就诊，门诊以"下肢动脉粥样硬化闭塞症"为诊断收入院。患者自发病以来，饮食及睡眠可，大小便正常，近期无明显体重减轻。

查体辅查

体温 36.2℃ 脉搏 74次/分呼吸 18次/分　血压 131/64mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，步入病房，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，五官端正，耳鼻无异常分泌物，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无苍白，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉未见及怒张，胸廓左右对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界大小正常，HR：74次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，未见及胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，未及腹部包块，Murphy(-),肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝肾脾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢查体详见专科情况。双侧Babinski征阴性，Hoffman征阴性。专科查体：双下肢无水肿，无皮肤破溃，双侧小腿皮肤苍白，可见少量色素沉着，无压痛，双侧膝关节以下皮温低，双侧股动脉搏动良好，右侧足背动脉及胫后动脉未扪及。左侧肢体动脉搏动可扪及。辅助检查：双下肢动静脉彩超：1.双下肢动脉硬化闭塞症：双侧胫前动脉及双侧足背动脉闭塞；双侧股总动脉及双侧股浅动脉不均匀性狭窄2.双下肢深静脉未见明显异常。

诊断处理

诊断1.双侧肢体闭塞性动脉硬化2.冠状动脉粥样硬化性心脏病3.高血压3级（极高危）4.脑梗死后遗症治疗：予前列地尔（凯时）扩血管、灯盏花注射液营养脑神经并疏通动脉血管及红花黄色素、左卡尼汀等保护心功能等对症治疗，同时口服奥拉西坦营养脑神经、地奥司明片脉血康胶囊改善微循环及其他降压降脂等对症治疗。

随访讨论

双下肢动脉硬化闭塞症（ASO）一般见于中老年人，常伴有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等危险因素。下肢动脉硬化闭塞症症状的有无和严重程度，受病变进展的速度、侧支循环的多寡、个体的耐受力等多种因素影响。症状一般由轻至重逐渐发展，但在动脉硬化闭塞症基础上继发急性血栓形成时，可导致症状突然加重。早期可无明显症状，或仅有轻微不适，如畏寒、发凉等。之后逐渐出现间歇性跛行症状，这是下肢动脉硬化闭塞症的特征性症状。表现为行走一段距离后，出现患肢疲劳、酸痛，被迫休息一段时间；休息后症状可完全缓解，再次行走后症状复现，每次行走的距离、休息的时间一般较为固定；另外，酸痛的部位与血管病变的位置存在相关性。病变进一步发展，则出现静息痛，即在患者休息时就存在肢端疼痛，平卧及夜间休息时容易发生。最终肢体可出现溃疡、坏疽，多由轻微的肢端损伤诱发。对于临床表现的严重程度，可用Fontine分期或Rutherford分期进行划分，以增加临床评价的客观程度，并使各类临床治疗结果之间具有更强的可比性。目前常用的是Rutherford分期，由轻至重分为0～6共七个等级。 1.Rutherford0级无临床症状，踏车试验或反应性充血试验正常，无动脉阻塞的血液动力表现； 2.Rutherford1级轻度间歇性跛行，完成踏车试验，运动后踝动脉压>50mmHg，但休息时踝动脉压低于约20mmHg； 3.Rutherford2级中度间歇性跛行，界于1和3之间； 4.Rutherford3级重度间歇性跛行，不能完成踏车试验，运动后踝动脉压<50mmHg； 5.Rutherford4级缺血性静息痛，休息时踝动脉压<40mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<30mmHg； 6.Rutherford5级小块组织缺损、非愈合性溃疡，局灶性坏疽伴足底弥漫性缺血改变，休息时踝动脉压<60mmHg，足背和胫后动脉几乎不能触及，足趾动脉压<40mmHg； 7.Rutherford6级大块组织缺损，超过跖骨平面，足部功能无法保留，其余标准同Rutherford5级。（标准踏车试验在15度斜面上，速度为每小时2英里，时间5分钟）。该病的预防主要在于严格控制动脉粥样的硬化的危险因素，如严格监测、控制血压、血糖、血脂，严格戒烟，可延缓动脉粥样硬化的进程，降低下肢动脉硬塞症的发生率，并预防心脑血管不良事件的发生。 1.对存在上述一个或数个危险因素的患者应加强监测，及时发现和诊治可能存在的动脉狭窄、闭塞性病变。 2.对于已发生下肢动脉硬化闭塞症的患者，应早期加强锻炼、严格用药，并加强足部护理，避免皮肤破损及外伤等，以防病情加重。 3.对于已行手术或治疗的患者，上述预防措施仍需坚持应用，以预防手术部位血管再狭窄及身体其他部位的动脉发生病变。