反复头痛10余年，加重1周-医联

主诉病史

主诉:反复头痛10余年，加重1周。现病史:患者于10余年前无明显诱因出现头顶部钝痛感，呈阵发性，每次发作持续数分钟，每日总发作时间1-3小时不等，伴颈部酸胀感，劳累后或休息不足后明显，休息后稍减轻，与天气变化无关，无恶心、呕吐，无耳鸣、耳聋，无视物模糊，无胸闷、气促，无畏光、流泪。多次于当地医院予对症治疗后症状可缓解，3年前曾就诊于我院，明显诊断为“紧张性头痛”，经对症支持电脑等治疗后，患者病情好转出院，但容易复查，10周前患者感头痛发作频率增加，持续时间增长，今为进一步诊治遂于我院，门诊以“紧张性头痛”收入院，起病以来，患者精神、睡眠，胃纳可，大小便正常，近期体重无明显改变。既往史:平素身体一般，18岁时曾于外院行“胆囊取石术”；有“慢性支气管炎”病史5年；4年半前于外院诊断为“腰椎间盘突出”，平素间有腰背及左臀部疼痛不适；否认“高血压、冠心病、糖尿病” 病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认重大外伤史，无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T 36.5℃，P 60bpm，R 20bpm，BP 104／ 72mmHg。神志清晰，双肺音清，未闻及干湿啰音。心率60次／分，心律齐，未闻及心脏杂音。腹部平坦，无压痛及反跳痛，肠鸣音正常。专科情况：神清，吐词清，定向力正常，脑膜刺激征阴性。双侧额纹、鼻唇沟正常，伸舌无偏斜，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，双侧病理征（-）。诊治经过：入院后予完善相关检查，予小牛血清去蛋白注射液营养神经、前列地尔注射液改善循环、二十五味珊瑚丸止痛、阿普唑仑片改善睡眠、兰索拉唑肠溶胶囊护胃及对症支持等治疗。经上述处理后患者精神好转，头痛明显缓解。今一般情况可，请示上级医师同意后予带药出院。辅助检查：尿常规，血常规，大便常规，肝肾功能，凝血功能，肿瘤指标（AFP，CEA，CA125）、感染五项，甲功五项均未见明显异常。2018-07-19 胸部正、侧位+颈椎正、侧位（立位）：1、心肺膈未见异常。2、颈椎退行性变，颈4/5椎间盘突出待排，建议MRI。2018-07-19 床旁心电图(十五导联)( 无线心电)：1、窦性心动过缓 2、逆钟向转位心电位 3、T波改变。2018-07-20 胸腹部(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱(女)+子宫、附件：右肾囊肿肝、脾、胰、左肾、膀胱未见明显异常子宫符合绝经期改变。2018-07-20 浅表(彩超)乳腺及腋窝淋巴结：双侧乳腺未见明显占位性病变， BI-RADS-US 1类。2018-07-23 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化并左侧斑块形成，未见明显狭窄2018-07-22 头颅CT血管造影扫描(CTA)：1.脑实质内未见明确病变征象。 2.左侧椎动脉纤细；基底动脉稍纤细，末端形态稍饱满，建议复查。2018-07-23 颈部血管(彩超)颈动脉：双侧颈动脉硬化并左侧斑块形成，未见明显狭窄。2018-07-23 胃镜（静脉麻醉）：浅表性胃炎（Ⅱ级），以胃窦为主。 2018-07-24 肠镜（静脉麻醉）：回肠末端及大肠粘膜未见明显器质性病变。

诊断处理

出院诊断：1.紧张型头痛 2.轻度贫血 3.颈椎退行性改变 4.右肾囊肿 5.浅表性胃炎（Ⅱ级）入院后予红花注射液改善循环、营养神经等