左侧肢体乏力1周-医联

主诉病史

主诉:左侧肢体乏力1周。现病史:患者缘于7月9日午睡起来约17时发现左侧肢体乏力，表现为左上肢可上抬，但自觉较费力，左下肢不能上抬，不能独自站立、行走，诉当时无头晕、头痛、肢体麻木、复视、言语不清、吞咽困难、进食呛咳等症状，未予重视，未行诊治。10号自觉左侧肢体乏力较前加重，诉最重时左侧肢体完全不能自主活动，遂就诊于番禺区中心医院，完善相关检查后明确诊断为脑梗死（右侧延髓），给予抗血小板聚集、调脂稳斑、控制血压、血糖等治疗。患者诉12日左侧肢体乏力逐渐好转，表现为左上肢远端、左下肢近端可上抬。今为求进一步诊治，遂拟“脑梗死”转入我院。患者本次起病以来，精神、胃纳、睡眠一般，大小便如常，近期体重未见明显减轻。有“高血压病”病史5年，收缩压最高超过200mmHg，平时服用“氯沙坦钾片、氨氯地平”治疗，未规律监测血压，血压控制不详。有“2型糖尿病”病史5年，近期降糖方案为“格列齐特缓释片、罗格列酮分散片、阿卡波糖片”，平时未监测血糖，血糖控制具体不详。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史。否认冠心病史等慢性病史，20年前因甲状腺结节于番禺区中心人民医院行“甲状腺切除术”。否认外伤史、输血史，过敏史西林，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.5℃,P:69次／分,R:18次／分,BP:165/73mmHg。查体合作，心肺腹查体未见明显异常。专科情况：神清，构音清晰，时间、地点、人物定向力正常及远、近记忆力、判断力、理解力、计算力正常，自知力存在，情绪正常。颈无抵抗，Kernig、Brudzinski征阴性。头颈面部及脊柱、四肢无畸形，头部无压痛，无强迫头位，听诊无血管杂音。粗测嗅觉及远、近视力正常，视野无缺损。眼底未查。眼睑无下垂，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，直、间接对光反射灵敏，调节、辐辏反射存在。颜面部痛温触觉正常，张口无偏斜，咬颞肌有力，角膜反射正常。未见面肌抽搐，眼裂对称，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。粗测听力正常，Rinne试验双侧均阴性，Weber试验居中。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中，双侧咽反射减弱，舌后1/3味觉存在。转颈、耸肩对称有力。口腔中舌位居中,伸舌无偏斜，未见舌肌萎缩及纤颤。未见不自主运动，右利手，无肌肉萎缩，左侧肌张力减低，左上肢近端肌力Ⅱ级，远端肌力Ⅲ级，左下肢近端肌力Ⅲ级，远端肌力Ⅰ级，右侧肢体肌力Ⅴ级。右侧指鼻试验、跟膝胫试验正常，左侧不能完成，轮替试验、Romberg's征不能完成。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（+）， Hoffmann、Rossolimo征（-），左侧Babinski、Chaddock（+），右侧Babinski、Chaddock及双侧 Oppenheim、Gordon征（-）。ESSEN评分 2分；NIHSS评分 5分。2018-07-13 番禺区中心医院头颅MR：右侧延髓梗死灶。诊治经过：入院后完善相关检查：2018-07-16 血生化:尿酸(UA)429umol/L↑，随机葡萄糖(Glu) 16.57mmol/L↑，总胆固醇(CHO)7.60mmol/L↑，甘油三脂2.18mmol/L↑，低密度脂蛋白胆固醇 5.34mmol/l↑。糖化血红蛋白(HbA1c)11.2%↑。甲功三项:促甲状腺激素(TSH)6.299uIU/ml↑。血沉( ESR)23mm/h↑。07-17 尿常规+沉渣分析:白细胞(WBC)66.30/μL↑。血常规、术前急诊5项、凝血功能、AFP、CEA、CA125、HCY、大便常规、肝肾功能、电解质、BNP、心肌酶未见明显异常。2018-07-16 床旁心电图(十五导联)(无线心电)：1、窦性心律 2、频发室性早搏 3、ST-T改变 4、QT间期延长（建议行24小时动态心电图检查）。神经心理测评：睡眠质量少数方面有困难；没有焦虑抑郁症状。脑电图：正常范围脑电图。氯吡格雷基因检测：该患者的CYP2C19为中间代谢型。2018-07-18 脑血管造影：Ⅱ型弓，头臂干斑块，左肾动脉开口斑块，右肾动脉未见异常。右侧颈内动脉C1、C4、C6及大脑中动脉M1、大脑前动脉A1段多发斑块；左侧颈内动脉1、C4段及大脑中动脉M1段多发斑块，左侧颈内动脉C6段斑块伴瘤样扩张，左侧大脑前动脉A2段次全闭塞；右侧椎动脉V2段斑块，V4段多发斑块伴远端狭窄50%，前向血流2级，左侧椎动脉V1、V4段斑块，基底动脉斑块，双侧大脑后动脉P1段斑块，右侧P2段狭窄70%。2018-07-20 胸腹部(彩超)：1.脂肪肝 2.胆囊结石 3.绝经期子宫 4.脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。心脏(彩超)常规经胸超声心动图：符合高血压心脏超声改变。颈部血管(彩超)颈动脉+椎动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，未见明显狭窄，双侧椎动脉未见明显异常。24小时动态心电图：1.窦性心律 2.偶发房性早搏 3.频发室性早搏，见室性早搏二联律、三联律，室性早搏成对出现 4.T波改变。

诊断处理

出院诊断：1.大脑动脉血栓形成引起脑梗死 2.高血压病3级很高危组 3.2型糖尿病 4.高尿酸血症 5.高脂血症 6.亚临床甲亢 7.心律失常频发室性早搏 8.脑动脉硬化并多发斑块形成 9.左侧大脑前动脉A2段次全闭塞 10.右侧椎动脉V4段狭窄 11.右侧大脑后动脉狭窄 12.脂肪肝 13.胆囊结石入院后治疗上给予双联抗血小板聚集（硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片）、调脂稳斑（阿托伐他汀钙片）、控制血压（硝苯地平控释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、控制血糖（甘精胰岛素注射液、门冬胰岛素注射液、西格列汀）、清除氧自由基（依达拉奉注射液）、改善循环（红花注射液）、营养神经（维生素B1片、甲钴胺注射液）、护胃（瑞巴派特片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊）等治疗。