主诉 病史

患者73岁老年女性，因“左侧肢体乏力4.5小时”收住入院患者早上6点晨起洗刷后出现左侧肢体乏力，伴行走不稳，但尚能控制不致摔倒，可自行回房间休息，无黑朦、视力模糊，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无心慌、胸闷，无吞咽困难、饮水呛咳；约1小时后左侧肢体乏力加重，不能活动，在家未予特殊处理，送我院急诊就诊。查头颅CT：1.考虑右侧放射冠及基底节区梗塞灶，建议进一步MRI检查；2.脑白质疏松症；脑萎缩；3.双侧颈内动脉硬化。为求进一步诊治，拟”脑梗死“收治我科住院治疗。自起病以来精神、食欲、睡眠可，大小便无特殊。近期体重未监测。 既往20余年高血压病史，收缩压最高达200mmHg，未服药。约10年因右眼白内障行手术。左眼白内障10余年。否认糖尿病等慢性病史。否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认药物过敏史，否认输血史，预防接种史不详。

查体 辅查

入院体检：T 36.8°C，P 70次/分，R 18次/分，BP 241/100mmHg。全身皮肤无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率70bpm，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平，腹肌软，肝脾肋下未及，无压痛、反跳痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。神经系统：神清,吐词清晰，对答切题，记忆力、定向力、计算力正常，查体合作。双侧瞳孔等圆等大，直径约3mm，对光反射灵敏，双眼球活动自如，未见眼震。双侧额纹对称，双侧侧鼻唇沟对称，伸舌居中。左上肢肌力III级，左下肢肌力III级，右侧上肢肌力V级，右下肢肌力V级。左侧肌张力下降，右侧肌张力正常。指鼻试验（-），双侧侧感觉正常。左肱二头肌腱反射活跃，右肱三头肌腱反射活跃，余下腱反射对称存在，左侧巴氏征（+），颈稍硬，颏胸距约3横指，双侧克氏征、布氏征（-），脑膜刺激征（-）。 辅助检查：急诊头颅CT：1.考虑右侧放射冠及基底节区梗塞灶，建议进一步MRI检查；2.脑白质疏松症；脑萎缩；3.双侧颈内动脉硬化

诊断 处理

拟诊断：脑梗死（右侧放射冠及基底节区，右侧大脑中动脉系） 处理：完善三大常规、生化、凝血功能、心脏彩超及颈部彩超、头颅MR等。予抗血小板、降脂、营养神经及改善循环等相关对症处理。

随访 讨论

刚入院的时候患者左手手指活动很差，几乎不能动，做了个头颅MR除了右侧放射冠基底节区急性梗塞灶之外，患者基底动脉狭窄明显。头颅TCD也支持基底动脉主干节段性狭窄诊断。但患者及家属拒绝行DSA，就继续功能康复锻炼和药物治疗。现在患者左侧肢体乏力症状明显改善，特别是左手指比入院时灵活了好多。