反复发作性右上腹部疼痛3年-医联

主诉病史

【一般资料】患者男性，54岁【主诉】反复发作性中上腹部疼痛3年，以右上腹部为甚。腹痛，畏寒伴皮肤轻度黄染1天【现病史】 7年前因“胆囊结石，胆囊炎”行胆囊造瘘术，又后4个月行胆囊切除术，术后腹痛基本消失，3年前开始出现上腹部疼痛，以右上腹部为主，因进食油腻物后引起，无发热及黄疸，近2年来腹痛发作较频繁，偶有寒战，高热，无黄疸，多于用抗生素治疗后缓解，半年前右上腹部剧烈疼痛，性质不明，伴有轻度皮肤黄染，经输液6542等药物治疗后缓解，1天前突发中上腹部疼痛，以右上腹部为甚，伴畏寒，体温38.7℃，且皮肤巩膜有轻度黄染，急诊予以入院. 【既往史】既往无心脏病糖尿病肾疾患病史，无肝炎或结核病史。【个人史】无烟酒等不良嗜好

查体辅查

【查体】 T：38.7℃，p：100次/分，BP：140/75mmHg，神清精神可，查体合作，皮肤巩膜轻度黄染，心肺无殊，腹平坦，肌稍紧张，可见右肋缘下及上腹部旁正中切口疤痕，未见肠型及蠕动波，右上腹压痛，无反跳痛，未及肿物及肝脾，肠鸣音3次/分，无亢进。【实验室检查】胆红素30umol/L直接胆红素14.90umol/L,肝功能，电解质均无殊，Hb150g/L,WBC23.2×109/L

诊断处理

【诊断】急性梗阻性化脓性胆管炎，胆总管结石【诊断依据】 1，反复发作右上腹部疼痛，并最近出现Charcot三联征。2，直接胆红素及白细胞升高3，有胆囊结石二次手术史【鉴别诊断】 1，由胆道损伤引起的狭窄，梗阻，导致的黄疸和胆管炎。2，胆道下段肿瘤，均可导致胆道梗阻

随访讨论

抗感染，积极完善辅助检查，做好术前准备工作2，可以急诊剖腹探查，胆总管切开，探查，引流因如果贴出B超的话，那就没有讨论的余地了，因为B超显示肝内胆管扩张，内径0.7cm，胆总管内径2.1cm，下端可探及一1.6×1.2cm结石，我们在基层有时没有辅助检查的依靠，只有靠自己详细的问诊及查体来诊断和用药，所以这势必要考验大家的基本功了