主诉 病史

主诉:右上腹疼痛反复发作1年余，加重3天 现病史:1年前患者无明显诱因出现右上腹疼痛，伴背后部放射痛，疼痛持续几分钟后自行缓解，无恶心，呕吐，无腹胀，腹痛，无畏寒，发热，无皮肤及眼睛发黄，曾在外院行b超检查提示胆囊结石。以后每次饮食不当即感右上腹疼痛不适，均可自行缓解。3天前又出现右上腹疼痛，伴后背放射痛，呈持续性钝痛，无法自行缓解，口服胆宁片（具体计量不详）后仍有明显疼痛，故来我科求诊，门诊行b超检查提示胆囊结石。遂以“胆囊结石伴急性胆囊炎”之诊断收住入院。

查体 辅查

查体:BP:110/70mmhg，神智清楚，精神差，营养一般，发育正常， 皮肤粘膜无苍白，无黄染，皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结无肿大，眼睑无水肿，结膜无充血，未见出血点，虹膜无黄染，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物，颈软无抵抗，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，无震颤，未闻及杂音，双肺叩诊呈清音，呼吸音清，未闻及干湿啰音，心前区无膨隆。周围血管征阴性，腹部平坦，右上腹有肌紧张，右上腹有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，胃泡区鼓音存在，墨菲征（-），肝静脉回流征（-）移动性浊音（-）双肾区无叩击痛，腹部无血管性杂音，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

诊断 处理

中医诊断:肋痛 肝胆湿热 西医诊断:胆囊结石伴急性胆囊炎 中医治疗:给予龙胆泻肝汤加减，暂不执行 西医治疗:给予手术治疗 西医手术记录:在全麻下行胆囊切除术。仰卧位，术区碘伏消毒，铺手术巾，取右上腹肋缘约2cm平行切口，长约7cm，依次切开皮肤，电刀切开皮下组织，切开腹直肌前鞘，断开腹直肌，提起并剪开腹直肌后鞘及腹膜，进去腹腔。探查未及明显肿块，腹腔无明显腹水，肝脏表面未见囊肿及其他异常，胰腺，胃及结肠无异常，腹腔未及明显肿块，腹胀无明显腹水，胆囊约9x5x4cm大小，色淡红，质较韧，胆囊壁厚，内压高，可触及结石，胆囊与周围组织无明显黏连，胆囊三角区解剖关系较清楚，胆总管暴露清楚，胆囊周围未见明显肿大淋巴结。遂顺利行切除胆囊。查无活动性出血，清点器械，敷料如数，逐层缝合皮下组织及皮肤，术毕。

随访 讨论

治疗计划:1、外科常规护理，1级护理 2、暂禁饮食 3、西医治疗以择期手术治疗 4、中医治疗以清热利湿，疏肝利胆为法（暂缓口服中药汤剂）