右肺动脉血栓栓塞征-医联

主诉病史

【一般资料】患者，汪XX，男，65岁【主诉】主因“咳嗽、咯血1+周”入院。门诊“支气管扩张？肺部感染？”患者，老年男性，急性起病，病程短。【既往病史】患者自诉平素健康状况良好，否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”，否认肝炎、结核，1+月前有摔伤致右膝关节损伤，未手术。无食物、药物过敏史，无手术、输血史。

查体辅查

血气分析：，PH7.49，CO25.9Kpa，PO210.5，Kpa，HCO3-3.5mmol/L，BE8.8mmol/L，SO297%。，电解质：K3.31mmol/L。c反应蛋白，22.1mg/L。血常规：WBC7.63X10＾9，RBC3.95X10＾12，Hb126g/L，PLT321X10＾9。肝功：ALB32.8g/L，ALT127U/L。凝血功能，肾功能，空腹血糖，肿瘤标志物，尿常规，糖化血红蛋白，血脂，BNP，超敏肌钙蛋白，心肌酶学，痰涂片，痰培养，TB-Ab均未见明显异常。心电图：左心室肥大。胸部ct：1、右肺下叶感染，右侧肺门影稍大，右侧胸腔少量积液；2、主动脉壁钙化。胸部彩超：右侧胸腔积液。心脏彩超提示：主动脉增宽，双房稍大，左室舒张功能减低。双下肢彩超提示：右侧肼静脉、腓静脉、小腿肌间静脉血栓形成；右侧股静脉稍低回声附壁。肺动脉成像提示：1、右肺下动脉主干局部及部分分支栓赛征像，相应区肺组织大片状渗出、实变，肺缺血征象；2、右肺下叶片状炎变。治疗上给予头孢唑肟2.0ivgttbid+阿奇霉素0.5ivgttqd抗感染治疗,多索茶碱0.3ivgttqd解痉，多烯磷脂酰胆碱10mlivgttqd保肝，甲泼尼龙琥珀酸钠80mgivgttqd抗炎，奥美拉唑40mgivgttqd保护胃，但对症支持治疗。当前诊断为：右肺动脉血栓栓塞征右下肺炎。

诊断处理

【入院诊断】 1、咳嗽、咯血，待诊：右下肺炎？肺拴塞？其他？2、右下肺炎【诊断依据】咯血待诊：1、肺炎：依据：（1）患者65岁老年男性，急性起病。（2）因“咳嗽、咯血1+周”为主要表现。（3）查体：双肺呼吸音低，右下肺闻及散在湿啰音。（4），院外胸部CT提示：右肺下叶创伤性湿肺改变；上腹部CT：考虑右下肺炎变，双侧胸腔少量积液。故高度考虑肺炎诊断。2、你，支气管扩张？

随访讨论

入院前1+周，患者受凉后出现轻微咳嗽、咳痰，痰少，为白色泡沫痰，偶咯少量鲜红色血，感右侧胸持续性疼痛，呈阵发性加重，与呼吸运动无明显相关，不伴发热、畏寒，无潮热、盗汗，无夜间阵发性呼吸困难、咯粉红色泡沫痰及双下肢水肿表现，自行服用感冒药（具体不详）等症状无明显好转，遂于简阳市第二人民医院行胸部CT是右肺下叶创伤性湿肺改变，上腹CT示：1、考虑右下肺炎变？2、双侧胸腔少量积液。经抗感染等治疗（具体不详）后，仍咳嗽，右侧胸痛，偶有咯暗红色血痰，为求进一步诊治来到我院，门诊以“咯血、支气管扩张？肺部感染”收入我科。患者发病以来，精神、食欲欠佳，睡眠一般，大小便正常。4、入院查体：T36.5℃，P70次/分，R20次/分，BP125/78mmHg。发育正常，营养中等，神志清，精神稍差，自动体位，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大，头颅五官无畸形，呼吸稍促，口唇微发绀，颈软，肝颈征阴性，胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音低，右下肺闻及散在湿啰音，心界叩诊正常，心律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹部软，无压痛，无反跳痛，双下肢不肿。5、辅助检查，2014年10月8日，简阳市第二人民医院，胸部ct：右肺下叶创伤性湿肺改变。2014年10月10日，简阳市第二人民医院，上腹部ct：，1、考虑右下肺炎变？2、双侧胸腔少量积液。