主诉 病史

主诉:反复胸闷、胸痛20年，再发加重1月。 入院情况:患者缘于20年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，当时在我院医院就诊，查心脏超声，查心电图提示Ⅱ、Ⅲ、aVF导联Q波形成，诊断为“冠心病急性下壁心肌梗塞”，经给予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀及右冠PCI术等治疗后症状改善，但仍有间歇性胸闷、胸痛，并于1年后再次到我院行右冠PCI术，之后患者一般情况好，偶有胸闷，无明显胸痛、气促。1月前患者因感冒后再改出现胸闷、胸痛，为阵发性胸骨后闷痛，无放射痛，每1h发作持续数分钟至数小时不等，能自行缓解，伴咳嗽、咳痰，无发热、心悸、呼吸困难、气促、乏力、心悸、头晕、头痛、恶心、呕吐、晕厥、意识不清、二便失禁，无全身水肿、颜面部水肿，无大汗、腹痛、腹泻、呕血、黑便，于4月7日至4月11日在广州医科大学附属乐从医院住院，诊断为“肺部感染、冠心病、高血压病”，经抗感染、改善循环、止咳、化痰等治疗后咳嗽、咳痰症状好转，但仍阵发性胸痛、胸闷，患者及家属为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊拟“冠心病”收入我科。

查体 辅查

查体：体温:36.5℃，脉搏:58次/分，呼吸: 20次/分，血压:190/90mmHg，神志清楚，自动体位。颈静脉无怒张，颈动脉搏动无异常，未闻及明显杂音。双肺呼吸音清晰，双肺来闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心尖搏动位于胸骨左缘第5肋间，左锁骨中线内侧1. 0 cm。搏动范围直径约为2cm，心前区无震颤或异常搏动，无心包摩擦感。叩诊心界不大。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双侧桡动脉搏动无异常，双侧股动脉、足背动脉搏动无异常。未查到明显异常血管杂音及周围血管征。双下肢无水肿。

诊断 处理

1..冠心病不稳定型心绞痛陈旧性下壁心肌梗塞心脏扩大PCI术后心功能II级2.高血压病3级很高危组3. 2型糖尿病4.主动脉弓及部分胸主动脉动脉粥样硬化5.肺气肿6.右侧肾上腺腺瘤7.腰椎内固定术后8.低钾血症。 治疗：给予双联抗血小板、调脂抗动脉硬化、磷酸肌酸钠、低分子肝素抗凝、营养心肌、改善心肌微循环、

随访 讨论

1.戒烟限酒，合理运动，控制体重、2.避免感冒了受凉及过度疲劳、3.控制血压/血糖等心血管危险因素、4.调脂抗动脉硬化、5.长期规律服药、6.定期复诊。