反复胸闷11年余，加重1天-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷11年余，加重1天现病史:缘于2004年无明显诱因下出现胸痛，呈绞榨样疼痛，无放射痛，伴大汗淋漓，休息无缓解，无嗳气、反酸、无恶心呕吐，至我院行心电图检查示“急性心肌梗死”，于急诊下行PCI术（具体不详），术后症状好转出院。后反复发作胸闷，曾因胸闷于我院住院治疗，对症处理后好转出院。长期服用盐酸曲美他嗪片、阿托伐他汀钙片、阿司匹林肠溶片。日常活动未受限制。1天前，无明显诱因出现胸闷、心悸，伴双下肢乏力、行走困难，无头晕，头痛，无胸痛、呼吸困难，无咳嗽、咳痰，无嗳气反酸，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻。入我院急诊查心电图示：心动过缓。为进一步治疗，收入我科。自起病以来，患者精神、胃纳欠佳，睡眠一般，大小便如常。有高血压病史10年，最高血压达200/110mmHg，自服贝那普利片控制血压，规律服用降压药，血压控制在130-120/75-90mmHg。既往史:平素身体较差，2009年1月因“外伤后脑出血”在海军421医院住院，出院后遗留有左侧肢体轻偏瘫。2013年7月16日曾在我院骨科住院，诊断为“L4/5、L5/S1椎间盘突出并椎管狭窄症”，住院期间出现割腕自杀、失血性休克，2013年8月行左腕部伤口清创缝合+桡侧屈腕肌腱、拇长展肌腱、拇短伸肌腱、桡动脉断裂吻合术后好转。2015年因跌伤致“右侧第9-11肋骨骨折”至我院骨科住院，予内科治疗后好转出院；有“混合型颈椎病、前列腺增生”病史。否认“糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史，否认重大外伤史，无输血史,否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：体温:36.3℃ 呼吸:20次/分脉搏:52次/分血压:127/57mmHg 体重:50Kg。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率52次/分，心律齐整，可闻及早搏，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内侧1cm，心尖搏动正常，未触及震颤，未触及心包摩擦感，心脏相对浊音界正常，心率52次/分，心律齐整，可闻及早搏，心音正常，未闻及额外心音，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。无异常血管征。心电图（我院）：心动过缓诊治经过：入院后完善相关检查，尿常规、粪便常规、糖化血红蛋白、术前五项未见明显异常。 2018-05-25 ,急血常规:单核细胞绝对值(MONO#)0.90×10^9/L↑，单核细胞比率(MONO)0.1260↑，红细胞(RBC)4.03×10^12/L↓，血红蛋白(HGB)102G/L↓，红细胞压积(HCT)0.2810↓。2018-05-25 ,急凝血五项:纤维蛋白原测定(Fib)1.99g/L↓，D二聚体(D-DIC)0.53ug/ml↑。2018-05-25 ,急肝功4,急肾功4,急血糖,急离子7,急心梗7项,急血脂4:血清铁(干式)(Fe)7μmol/L↓，总蛋白(TP)55.9g/L↓，白蛋白(ALB)26.0g/L↓，葡萄糖(GLU)6.95mmol/L↑，肌酸激酶(CK)270U/L↑，氯化物(Cl)80mmol/L ↓，总钙(Ca)1.71mmol/L↓，肌红蛋白(Myog)132.0ng/ml↑，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)890pg/ml↑。 2018-05-26 ,甲功五项:游离T3(FT3)3.18pmol/L↓，总三碘甲状腺原氨酸(T3)0.969nmol/L↓，促甲状腺素(TSH)1.27uIU/ml，游离甲状腺素(FT4)19.71pmol/l，总甲状腺素(T4)108.8nmol/L。2018-05-25 胸部正位：右肺门处多发钙化灶；余肺野未见明确病变。颈部双侧钙化斑。2018-05-26 头颅CT平扫：脑白质变性，脑萎缩。动态心电图示：1.窦性心动过缓，2.窦房结至心房内游走心律，3.间歇性一度房室阻滞，4.间歇性高度房室传导阻滞，5.频发房早

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）陈旧性心肌梗死（2）冠状动脉支架植入后状态 2.病窦综合征 3.腰椎间盘突出并椎管狭窄症 4.混合型颈椎病 5.前列腺增生予以磷酸肌酸钠注射液营养心肌，改善循环，抗血小板聚集，降脂稳定斑块治疗