突发右侧肢体乏力3小时-医联

主诉病史

主诉:突发右侧肢体乏力3小时。现病史:患者于今日15:00正在工作时（裁缝）无明显诱因出现右侧肢体乏力，表现为右上肢持物欠稳，独立行走欠稳，无摔倒，无伴头痛、头晕，无恶心、呕吐，无肢体抽搐、麻木不适，无畏寒、发热，无腹泻、便血，无心悸、胸闷，未服用特殊药物，症状未见好转，随即前往我院急诊就诊，在急诊拟诊断为“肢体乏力查因：脑梗死？”收入院。。患者自患病以来，精神状态良好，近日食欲一般，体力情况一般，睡眠情况良好，大小便正常。体重无明显减轻。患者诉近发现3个月来有双下肢轻度凹陷性水肿。患高血压6年，最高达160/？mmHg，目前服用降压药“卡托普利、利血平”，血压控制不详。 2018年2月份因“头晕、饮食呛咳”在东莞当地医院行颅脑CT检查提示“双侧基底节区腔隙性脑梗死”，曾服用“血栓通胶囊”，遗留饮水稍呛咳，平素未予卒中二级预防治疗。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，10余年前发现有心律不齐，未予规范诊治。 2011-2016年期间反复感冒症状，1次/1-2月，表现为“咳嗽、流涕，无发热、咳痰”，期间反复使用抗生素治疗。2018年3月份体检发现血脂升高，未进一步治疗。否认冠心病史、糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：发育正常，营养中等，神志清楚，对答切题，检体合作，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心律不齐，可闻及早搏，各个瓣膜听诊区未闻及明显心脏杂音。腹部平坦，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。专科情况：神清，构音清晰。眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm。双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅,咽反射正常。伸舌稍右偏斜，肌张力正常，右侧肢体肌力4级，右侧肢体轻瘫试验（+），左侧肌力远端、近端均为5级。右侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳（肌力下降），左侧稳准，Romberg's征阴性，姿势正常，偏瘫步态。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），右侧Hoffmann、 Rossolimo征（+）。右侧Babinski、Chaddock（+）。辅助检查：2018-05-13我院CT初步阅片提示双侧基底节区、脑干多发腔隙性脑梗死。诊治经过：入院后完善相关检查:2018-05-13 ,急血常规：白细胞(WBC)8.46×10^9/L，血小板( PLT)261.00×10^9/L，血红蛋白(HGB)154G/L。2018-05-13 生化组套(1)HCY：同型半胱氨酸(HCY) 45.7μmol/L↑。2018-05-14 游离T3(FT3)4.94pmol/L，促甲状腺素(TSH3UL)1.234uIU/ml，游离甲状腺素(FT4)14.88pmol/l。2018-05-14 糖化血红蛋白(HbA1c)6.1%。生化：ALB：39.7g/L，K： 3.42mmol/L，UA：450umol/L，HDL：0.94mmol/L，CHO：7.32mmol/L，TG：4.59mmol/L，LDL:3.74mmol/L。二便常规未见异常。2018-05-13 床旁心电图(十五导联)(无线心电);：1、窦性心律2、频发房性早搏，短阵房性心动过速 3、左心室高电压 4、异常Q波 5、T波改变（建议行24小时动态心电图检查） (有部分干扰)。2018-05-14 胸部正、侧位：心影轻度增大，肺膈未见异常。2018-05-15 心脏彩色多普勒超声检查：微量AR，升主动脉内径增宽左房大，左室壁增厚微量TR。2018-05-20 颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.左侧椎动脉颅内段纤细；右侧胚胎型大脑后动脉，左侧后交通支开放。 2.双侧大脑半球皮层下散在缺血灶，双侧半卵圆中心，双侧基底节区、左侧丘脑及脑干腔隙性梗死灶，其中左侧丘脑病灶为亚急性期，脑白质变性。 3.双侧筛窦及上颌窦炎症。

诊断处理

出院诊断：1.大脑动脉狭窄脑梗死 2.高血压病2级很高危组 3.频发房性早搏 4.高同型半胱氨酸血症 5.高脂血症 6.低钾血症 7.高尿酸血症治疗上予联合双抗（阿司匹林肠溶片+硫酸氢氯吡格雷片）、匹伐他汀钙片稳定斑块，改善循环（丹参注射液）、营养神经（B族维生素）、护胃（雷贝拉唑钠肠溶胶囊+替普瑞酮胶囊）、控制血压（门冬氨酸氨氯地平片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片）、降同型半胱氨酸（叶酸片）、稳定心律（稳心颗粒）及对症支持治疗。