恶心呕吐，伴头晕、乏力2天-医联

主诉病史

患者，女，66岁，以“恶心呕吐，伴头晕、乏力2天”为主诉入院现病史：2天前患者无明显诱因出现恶心、呕吐、无规律，呕吐频繁，呕吐物为胃内容物、量不详，伴头晕、乏力，无发热、咳嗽，无腹痛、腹胀、腹泻，自服“莫沙比利片”无好转，遂至当地诊所给予对症治疗（具体药物不详）后，效果差，今为进一步诊治，前来我院，门诊以“恶心、呕吐原因待查”收入我科。自发病以来，患者神志清，精神差，睡眠差，未进食，小便正常，大便未排。既往史：既往有高血压史20年余，血压最高160/100mmHg，服用缬沙坦胶囊（药量不详），血压控制在120/70mmhg左右。无冠心病史，有手术史；甲状腺囊肿术后10余年，9年前因胆囊结石行胆囊摘除术，6年前发现右肾癌，行手术切除，无外伤史。有输血史（量及血型及具体时间不详），无献血史，无食物过敏史，无药物过敏史，预防接种随社会进行。

查体辅查

查体：T:36.3℃;P:78次/分;R:18次/分;BP:144/86mmHg 发育正常，营养中等，神志清，精神差，急性病容，表情痛苦，搀扶入病房，自主体位，检查时能合作。全身皮肤、粘膜无黄染，无出血点斑，无皮疹，无肝掌，无蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双眼睑无水肿，球结膜无充血，无水肿，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，双乳突无压痛，听力正常。鼻无畸形，无异常分泌物，副鼻窦区无压痛，通气功能良好。口唇红润，口角对称，口腔粘膜无溃疡，无出血点，伸舌居中，牙龈无肿胀、溢脓、出血、色素沉着，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无血管杂音。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，胸骨无压痛，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，双肺听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，无凹陷，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1.5cm，心界无扩大，心率78次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部平坦，无胃型、肠型、蠕动波，可见右上腹一处斜行陈旧性手术疤痕、腹壁疝，腹柔软，无压痛，无反跳痛，无腹肌紧张，未触及包块，肝脾脏肋缘下未触及，双肾区无叩击痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无气过水声，无血管杂音。外生殖器未诊查，肛门未诊查。脊柱生理弯曲无异常，四肢关节活动自如，无双下肢水肿，肌力、肌张力正常，生理反射存在，Babinski征：左侧阴性，右侧阴性。辅助检查：查血癌胚抗原 79.11 ng/mL 白细胞 7.17 10^9/L;中性细胞比率 94.5 %*血红蛋白 121 g/L;C-反应蛋白 0.84 mg/L PH值(M) 7.333 二氧化碳分压(M) 20.3 mmHg;氧分压(M) 74.2 mmHg;剩余碱 -12.8 mmol/L*谷丙转氨酶 29.0 U/L;*谷草转氨酶 19 U/L;*白蛋白 43.6 g/L;*总胆红素 18.9 umol/L;肌酸激酶 63 U/L;肌酸酶同功酶 12 U/L;*肌酐 71.9 umol/L;*钾 4.26 mmol/L;*钠 135 mmol/L;淀粉酶 87.50 U/L。

诊断处理

诊断:1.恶心呕吐原因待查：1）急性胃炎？ 2）肠梗阻？ 2.反流性食管炎； 3.高血压2级极高危险组； 4.右肾癌切除术后； 5.胆囊切除术后; 诊疗计划：积极完善血尿粪常规，电解质，淀粉酶，肝肾功能，血气分析，血糖监测，胸腹部平片，上腹部彩超，泌尿系彩超等检查，给予抑酸，止吐，抗炎，补充水电解质，营养等药物对症支持治疗。