头晕、恶心、呕吐2天-医联

主诉病史

主诉：头晕、恶心、呕吐2天。现病史：患者缘于2017年1月19日凌晨2时左右下床时突发头晕、视物旋转、站立不稳，持续数秒钟卧床休息后可有所缓解，当时伴恶心、双侧耳鸣，呈低音调嗡嗡声，听力无明显受影响；19日7:00起床后头晕持续存在，改变体位后头晕加重，伴恶心、呕吐胃内容物（非喷射性），偶伴双耳耳鸣，持续约半小时后有所缓解，无肢体乏力、晕厥、抽搐，于19日9:13到我院门诊就诊，查血压150/90mmHg，建议患者查头颅CT，患者拒绝，予静滴“泮托拉唑、血栓通、参芎葡萄糖注射液”、肌注“苯海拉明”治疗后效果欠佳，头晕、恶心、呕吐无明显改善，今来我院门诊复诊，门诊以“头晕查因：后循环缺血？” 收我科进一步诊治。患者起病以来无头痛、畏寒、发热、胸闷、胸痛等不适，精神、睡眠、食欲欠佳，大小便正常，体重无明显变化。有高血压病史2年，血压最高达170/120mmHg，未规律服降压药（具体用药不详），平时未监测血压，血压控制情况不详。 2016年5、6月右耳进水后，出现间断性右耳鸣、听力下降，无外耳道流脓，本次发病时伴双侧低音调性耳鸣，右耳听力下降。既往史：平素身体良好，否认“冠心病、糖尿病”病史，否认“肝炎、肺结核、菌痢”病史,否认手术、重大外伤史,无输血史，否认药物或食物过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

查体：T 36.5℃，P 69bpm，R 18bpm，BP 180／75mmHg。发育正常，营养中等，检体合作，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。心前区无隆起，未触及震颤及抬举样心尖搏动，叩诊心界无扩大，心率69次/分，律齐。腹平、软，双下肢无浮肿。专科情况：神清，眼球位置居中，各向活动无受限，未见眼球震颤，双侧额纹、鼻唇沟无变浅，舌前2/3味觉存在。右耳听力差，右侧Rinne试验气导大于骨导，均缩短，左侧 Rinne试验阳性，Weber试验偏右侧。位置试验：Dix-Hallpike、Roll test(-)。发音正常，无饮水呛咳、吞咽困难，软腭上抬有力，悬雍垂居中,咽反射正常,伸舌无偏斜，肌张力正常，四肢肌力远端、近端均为Ⅴ级。双侧指鼻试验稳准，轮替试验、跟膝胫试验稍差，Romberg's征阴性，姿势正常，步态呈宽基底步态。躯干和四肢痛温触觉及关节位置觉、音叉振动觉、皮层觉正常。双侧桡骨膜、肱二头肌、肱三头肌反射及膝、踝反射（++），双侧Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon征（-），大小便正常。NIHSS评分2分，Essen评分2分。诊治经过：入院后完善相关检查：血常规、凝血、糖化血红蛋白、甲功3项、同型半胱氨酸、粪便常规、肿瘤蛋白芯片未见明显异常。血型：O型，RH-D阳性。尿常规+沉渣分析：红细胞(RBC) 28.00/μL↑。急肝功8,急肾功4,急血糖,急离子7,急心功5,急CRP,急血脂4：低密度脂蛋白(LDL) 3.92mmol/L↑，高密度脂蛋白(HDL) 0.83mmol/L↓，甘油三脂(TG) 2.36mmol/L↑；急诊术前感染四项：梅毒螺旋体抗体(TPAb) 2.39S/CO↑；梅毒特异性抗体(凝集法)(TPPA)阳性↑，梅毒非特异性抗体 (TRUST)阴性。胸部正、侧位：心肺膈未见异常。心电图：1、窦性心律 2、T波改变 3、U波改变。彩超腹部：脂肪肝；肝多发囊肿。左肾多发囊肿。胆囊、脾及胰腺未见明显异常。右肾、膀胱、前列腺未见明显异常；双侧输尿管未见明显扩张。彩超心脏结构及功能：静息状态下心内结构、功能未见明显异常。彩超颈部血管：双侧颈动脉硬化并斑块形成，未见明显狭窄。双侧椎动脉未见明显异常。头颅CT平扫：颅内CT平扫未见明确病变征象。颅脑磁共振增强血管成像(MRA)：1.脑动脉硬化；右侧大脑前动脉A1段缺如，左侧大脑中动脉M1段、双侧大脑前动脉A2段及双侧大脑后动脉多发局限性狭窄；左侧椎动脉颅内段纤细。2.脑萎缩。3.右侧上颌窦炎。耳鼻喉科会诊查电测听检测提示：右耳高频中重度感音神经性耳聋；左耳高频中度感音神经性耳聋。言语识别率测定左耳90%；右耳85%。VEMPs测试未见异常。诊断：双耳高频中重度感音神经性耳聋；耵聍栓塞（右）。处理：不考虑头晕为耳源性所致，需排除中枢性眩晕可能。

诊断处理

出院诊断：1.后循环缺血 2.高血压病3级很高危组 3.脑动脉粥样硬化并多发颅内动脉狭窄 4. 脑萎缩 5.脂肪肝 6.肝多发囊肿 6.左肾多发囊肿 7.双耳高频中重度感音神经性耳聋 8.耵聍栓塞（右）治疗方面，予改善循环（马来酸桂哌齐特注射液、前列地尔注射液）、抗血小板聚集（硫酸氢氯吡格雷片、阿司匹林肠溶片）、调脂（瑞舒伐他汀钙片）、调整血压（门冬氨酸氨氯地平片）、护胃（兰索拉唑肠溶胶囊、瑞巴派特片）、抗眩晕（敏使朗）、辅助睡眠（阿普唑仑片），长春西汀注射液缓解脑动脉硬化等。