臀筋膜室综合征-医联

主诉病史

患者资料男性患者，28岁，因右臀部疼痛、肿胀14h于2014年5月8日来我院就诊。患者于14h前在床上翻身后出现右臀部持续性疼痛、肿胀且逐渐加重。来我院急诊科就诊。1个月前患者因挤压伤致骨盆骨折、右耻骨上下支骨折(图1)，于当地医院就诊，行保守治疗，并嘱患者取平卧位，忌翻身及下地活动。2014年5月7E1当地医院主管医生考虑保守治疗已达1个月，嘱患者可在床上翻身。来我院后心电监护示：体温36．8℃，脉搏84次／rain，呼吸22次／min，血压129／90mmHg(1mmHg=0．133kPa)。

查体辅查

查体：右臀部明显肿胀，皮色正常，皮温升高，压痛明显，右股动脉、足背动脉及胫后动脉搏动良好，右下肢感觉、运动可(图2)。急诊查血常规示：红细胞计数为3．05×1012／L，血红蛋白为96g／L。右臀部超声提示：右侧臀部中低回声，内可见血流信号。查下肢动脉cT血管成像(图3)示：右髂内动脉分支破裂、出血。遂以“右臀血肿、右髂内动脉分支破裂，陈旧性骨盆骨折”于2014年5月8日收住入院。

诊断处理

入院后急诊行右下肢动脉造影，见造影剂在坐骨大切迹附近自右臀上动脉喷出，术中诊断：右臀上动脉破裂，经导管置人3枚弹簧圈，造影显示仍有少量造影剂溢出，遂予以明胶海绵封堵，再次造影见右臀上动脉无造影剂溢出(图4)。术后右臀肿胀减轻、疼痛缓解，复查血常规未见红细胞计数及血红蛋白下降。复查骨盆CT示：陈旧性骨盆骨折，可见骨痂形成，右臀血肿(图5)。术后2周患者出现右足背皮肤麻木感。点击查看原图查体：右臀部明显肿胀，较前减轻，皮色正常，皮温升高，压痛明显，右股动脉、足背动脉、胫后动脉搏动良好，右足背第3跖趾关节周围皮肤麻木感，右下肢其余部位感觉、运动可(图6)。考虑右臀筋膜室综合征，遂行右臀筋膜室综合征切开减张血肿引流术，术中见皮下积满血凝块，臀部肌肉萎缩，引流出血凝块约1000g(图7)。术后患者右足麻木感消失，右臀肿胀明显减轻(图8)，右臀疼痛明显缓解。术后2个月患者开始下床活动，3个月骨折获骨性愈合(图9)。术后1年随访骨盆区无疼痛，双下肢感觉、运动、血供未见明显异常(图10)。点击查看原图

随访讨论

讨论陈旧性骨盆骨折合并迟发性臀上动脉出血临床比较罕见，相关文献报道较少。臀上动脉出血临床并不少见，主要致伤原因有：①锐器伤；②钝性伤；③臀上动脉周围骨折：骨盆、髋臼骨折等；④医源性损伤；⑤其他原因，如动脉硬化破裂等。该患者虽有骨盆骨折，但右侧骨盆后环并无骨折或脱位，仔细阅读患者受伤时骨盆CT发现右侧臀部低密度影，可疑血肿，即臀上动脉在受伤时已经断裂。由于臀上动脉在坐骨大切迹处位置恒定，受到挤压暴力后断裂，但出血不多，逐渐凝固、止血，故患者并未出现明显的臀部疼痛、肿胀。臀上动脉为髂内动脉重要分支，血压较高，骨盆骨折经保守治疗1个月后患者床上活动量增加致臀上动脉凝血块脱落并再次出血。选择性动脉栓塞术是治疗臀上动脉出血的快捷、有效方法。该患者在怀疑臀部血管损伤后及时行血管造影+选择性动脉栓塞术，有效地遏制了进一步的出血，防止了患者生命体征的恶化。臀筋膜室综合征是骨筋膜室综合征的1种，临床工作中一旦怀疑臀筋膜室综合征，应及早切开减张，不能等到患者症状典型后再行手术治疗。该患者应在血管造影+选择性动脉栓塞术后尽早行臀筋膜室综合征切开减张血肿引流术，从而可避免肌肉萎缩、神经损伤症状的发生。主管医生在患者的诊治过程中存在如下不足之处：①主管医生在阅读患者受伤当时骨盆CT时只关注骨折情况，未及时发现右侧臀部低密度影，如及早发现并考虑血肿可行动脉造影检查，确诊有无臀上动脉出血，防止臀上动脉再次出血的发生。②在保守治疗时间较短的情况下，嘱患者增加床上活动量，导致原有凝血块脱落、再次出血，应适当延长卧床时问。总之，在临床工作中如遇到陈旧性骨盆骨折患者出现臀部疼痛、肿胀，应高度怀疑臀上动脉断裂，及早行骨盆周围血管造影及栓塞术，一旦发现臀筋膜室综合征的相关症状，应尽早行切开减张，防止肌肉萎缩及神经损伤。