合并多种并发症的2型糖尿病一例-医联

主诉病史

患者，男性，73岁。主诉：发现血糖升高28年，四肢麻木、疼痛8年，胸痛2周现病史：缘于28年前因眼部外伤住院时查空腹血糖12mmol/L，尿糖（3+），无口渴、多饮、多尿症状，无多食及体重减轻，无多汗、心悸，后复测空腹血糖仍高为10.9mmol/l，诊断“糖尿病”，起初口服D860治疗，后改为达美康、拜唐苹治疗，血糖控制尚可。13年前因血糖控制不佳改为皮下注射胰岛素治疗，现用诺和灵30R 54u/早餐前，36u/晚餐前，并格华止0.425 2/日，拜唐苹 50mg 3/日口服，空腹血糖10mmol/L，餐后血糖12-18mmol/L。8年前出现四肢肢端发麻，半年前出现左侧腰痛伴左大腿皮肤疼痛，日间忙碌时不明显，夜间症状明显，表现为轻触皮肤后即出现疼痛，伴有针刺样痛，疼痛逐渐加重呈持续性，夜间不能入睡；近2月出现右侧大腿皮肤针刺样疼痛，较左侧严重，仍表现为静息性痛，伴有双下肢皮肤冷感、间歇性跛行，约行走100米后即出现，需休息后才能继续前行，无手套袜套样感觉异常，无下肢溃疡。2周前感冒后出现右侧胸前第4~5肋间疼痛，呈半环状分布，沿肋间神经走向，与活动无关，休息不能缓解，无发热咳嗽，无头晕，无胸闷气急。患者起病以来，精神状态良好，夜间有饥饿感、出汗，晨起是偶有头昏，体重无明显改变，食欲正常，泡沫尿5年余，夜尿1-2次/晚；近3月来无明显诱因出现腹泻，呈不成形黄色糊状便，3-4次/日，便前腹痛，便后缓解，无不洁食物食用史，无恶心、呕吐，无粘液脓血便，无里急后重感。

查体辅查

既往史：既往有高血压病史10年，最高220/100mmHg，口服科素亚、拜新同治疗，血压波动在120-180/70-100mmHg；既往有冠心病、不稳定心绞痛病史5年，2006-2-9局麻下行“冠脉造影术”，术中见左前降支近中段明显狭窄，行“PTCA+PCI术”，植入支架1枚，2006-11-3再次行“冠脉造影术”，术中见左后降支明显狭窄，行“PTCA+PCI术”，植入支架2枚。30年前曾行“阑尾切除术”；28年前眼外伤后行“右眼晶体植入术”。否认结核、肝炎等传染病史，主诉青霉素阳性，预防接种史随社会。个人史：久居原籍，否认疫水、毒物、化学性、放射性物质接触史；无吸烟史；无饮酒史。已婚，妻子、子女体健。家族史：否认家族遗传性疾病史。体格检查：T36.4℃，Bp 160/70mmHg，P 78次/分，身高170cm，体重75kg，腰围90cm，右胸部第3/4肋间可见数个散在分布红色丘疹，不超过正中线。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左侧锁骨中线上，心率78次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平软，右下腹可见一长约14cm斜行手术疤痕，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝区肾区无叩击痛，肠鸣音6次/分；双下肢无皮肤破溃，皮温稍凉，双下肢轻度凹陷性水肿，双侧足背动脉搏动减弱；四肢肌力、肌张力正常，双下肢运动、位置觉正常对称，足底触觉减退，双侧肱二、三头肌腱反射正常，双侧跟腱、膝腱反射减弱，双侧Hoffman征，Babinski征、Kerning征阴性。辅助检查：血常规：白细胞4.9×109/L，N 63.8%，Hb 144g/L，红细胞 4.79×1012/L，血小板 149×109/L；尿常规：白细胞脂酶（-），尿蛋白（1+），尿潜血（-），尿比重1.010；大便常规+潜血：阴性；肝肾功：白蛋白 45g/L，球蛋白17g/L，ALT 14U/L，AST 15U/L，葡萄糖 8.0mmol/L，尿素氮 10.4mmol/L，尿酸398umol/L，肌酐 110umol/L；血脂：胆固醇 5.38mmol/L，甘油三酯 3.18mmol/L，HDL 1.01mmol/L，LDL 2.99mmol/L。 24小时尿蛋白定量：680mg/24h 尿微量白蛋白：83.7mg/L HbA1c：8.7% C肽释放试验：0min 1.2/ 30min 1.34/ 60min 1.84/ 120min 1.92/ 180min 2.26ng/ml 胰岛细胞自身抗体：阴性；胸片：未见明显异常； ECG：窦性心律，大致正常心电图；腹部超声：肝胆胰脾未见异常，双肾形态正常，双肾大小，右95×50×54mm，左 100×50×52mm，皮质厚约8mm，皮髓质界清。心脏彩超：1、左房轻度扩大伴二尖瓣关闭不全（轻度反流）2、主动脉瓣钙化3、左室舒张功能减退。LEVF 72%。肌电图：检查左正中神经、右尺神经、右腓神经运动传导速度均减慢（分别为43.4m/s，46.5m/s，37.6m/s），左正中神经、右尺神经伴远端潜伏期延长（分别为4.0ms、3.3ms）；所查神经感觉电位均消失。印象：异常运动、感觉神经传导速度。双下肢血管彩超：双侧股动脉至腘动脉：走形规则，内膜连续性欠佳，回声增强，内中膜最厚约1.1mm（右侧），1.0mm（左侧），内膜面可见散在分布的点状强回声，双侧股总动脉后壁均可见一低回声斑块，右侧大小约为11×2.3mm，左侧大小约14×2.5mm，右侧腘动脉可见数枚强弱不等回声斑块，较大位于前壁，大小约2.5×9.5mm。CDFI显示：除斑块区域血流充盈良好，血流曲线形态失常，呈两相波。印象：双侧下肢动脉硬化斑块形成。足底10g尼龙丝检查：双侧足底触觉减退。