主诉 病史

患者，男，56岁 因“发现血糖升高14年，呼吸困难1月”入院。 患者诉十四年前自测随机血糖11.1mmol/l，无明显口干多饮多食等不适，曾使用二甲双胍/格列美脲胶囊，吡格列酮等，平素未系统监测血糖。近一月来无明显诱因出现呼吸困难，活动后或平卧时明显，睡眠打鼾，无头晕头痛，无心慌胸痛，在当地医院查空腹血糖10.9mmol/l，改降糖方案为来得时16u qn，二甲双胍片0.5g bid，血糖仍控制不佳，空腹血糖9~10mmol/l。 既往有高血压病15年，最高200/110mmHg,现用厄贝沙坦片 早150mg 晚75mg 络活喜5mg bid治疗，血压控制不佳。

查体 辅查

查体：BP：165/80mmHg。身高170cm,体重85kg, BMI29.4kg/m2, 腰围107cm 臀围110cm, 腰臀比0.97。余无明显阳性体征。 辅助检查：肺功能检查：小气道功能障碍。多导睡眠监测：睡眠呼吸暂停低通气综合征。心脏彩超：升主动脉稍宽 左房增大，左室舒张功能减，EF%75% ；心电图：左心室高电压，ST段改变；冠脉造影无异常；肺功能检查：小气道功能障碍；糖化血红蛋白8.1%；尿微量白蛋白66.3mg/24h，39mg/L。甲状腺功能正常。眼底照相：双侧眼底可见1-2个出血点。肝胆脾胰超声：肝内实性病灶，胆脾胰未见异常；双下肢动脉彩超：双下肢动脉少许细小粥样硬化斑形成，颈部动脉彩超：左侧颈内动脉粥样斑块形成；前列腺超声:前列腺稍大伴结石或钙化。肝胆脾胰超声：肝内实性病灶，胆脾胰未见异常；肝胆CT增强示：1、肝左内叶近镰状韧带处局灶性低密度，考虑局部血供变异所致（常见变异）；2、肝右前叶病灶，考虑（1）血管瘤伴异常灌注；（2）局灶性结节样增生；建议必要时进一步行MR普美显增强扫描。肝胆MR普美显：1、肝右前叶病灶，考虑血管瘤伴异常灌注；2、胆汁淤积；肝胆外科会诊后诊断为血管瘤，建议其定期观察，无需药物及其他治疗。OGTT+IRT+CRT如图所示。

诊断 处理

诊断：1、2型糖尿病 糖尿病视网膜病变 糖尿病肾病3期 ；2、高血压病3级 极高危 高血压性心脏病；3、外周动脉粥样硬化；4、肥胖症；5、睡眠呼吸暂停低通气综合征；6、肝内血管瘤 治疗：给予降糖（格华止0.85 bid，拜糖平75mg tid，来得时加至20u qn，后加用诺和力，胰岛素来得时减量为16）、降压（安博诺，高特灵及络活喜联合降压）、调脂、改善循环，护心，营养神经等对症支持治疗，血糖、血压控制良好，呼吸困难症状较前明显好转，予以出院。

随访 讨论

患者中年起病，发病隐匿，一直予口服降糖药治疗，无自发性酮症，有糖尿病家族史，肥胖体型，2型糖尿病诊断明确无需鉴别。患者自述呼吸困难，起初考虑肥胖性呼吸困难与心源性、肺源性、甲减导致呼吸困难相鉴别，经检查患者由于长期高血压控制不佳，左房扩大，左室舒张功能降低，不排除高血压性心脏病造成的呼吸困难，住院治疗期间患者呼吸困难症状明显好转，目前就暂时观察。本病例降糖方案中加用诺和力是考虑到患者体形肥胖，且存在睡眠呼吸暂停综合征，而长期应用胰岛素又会导致体重增加，患者使用诺和力治疗后血糖控制良好，胰岛素使用量少，坚持使用可以减轻体重。