发热2天，抽搐1次-医联

主诉病史

患儿，女，2岁，以“发热2天，抽搐1次”为主诉入院。病史：2天前患儿无明原因出现发热，最高体温高达39.5℃，热型呈不规则，流涕，无咳嗽，无喘息，无呕吐、抽搐等，在家口服药物治疗（具体药物不详），效果欠佳，半小时前抽搐1次，变现为双眼上翻，四肢发软，持续约30秒给予指掐人中后缓解，急来诊。患病来，饮食睡眠差，大小便正常。

查体辅查

查体：T：39.3℃;P:130次/分;R:40次/分;Wt:11.0Kg一般情况：神志：清楚，精神：差，营养：中等，发育：正常，脱水貌：无，体位：自主。皮肤粘膜：色泽：正常，弹性：良好，皮下脂肪：适中，四肢末端：冰凉，皮疹：无，皮下出血：无，水肿：无。浅表淋巴结：未触及肿大淋巴结。头部及其器官：头形：正常，前囟：已闭，颅缝：已闭，结膜正常，瞳孔等大等圆，对光反射：存在；耳廓正常,分泌物无；牙齿萌出，无龋齿；牙龈：正常，舌正常，口腔粘膜光滑，咽充血，扁桃体无肿大，充血：无，未见脓性分泌物；颈部软，气管居中，颈静脉怒张无，甲状腺情况正常。胸部：胸廓无畸形，双肺部叩诊清音，肺部听诊：双肺呼吸音粗，双肺未闻及痰鸣音、湿罗音、哮鸣音，心前区隆起：无，心尖搏动位置：左第五肋间锁骨中线上，震颤：无，心界大小：正常，心率：130次/分，心律齐，心音：有力，杂音：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：外形：平坦，触诊：柔软，压痛：无，反跳痛：无，包快：未触及，肝脏：右肋下未触及肿大；脾脏：肋下未触及肿大，叩诊：鼓音，肠鸣音：正常肛门及外生殖器：无异常。脊柱及四肢：无畸形，关节红肿：无，强直：无，水肿：无，活动度：可。神经反射：克氏征阴性，布氏征阴性，巴彬斯基征阴性。辅助检查：血常规：WBC：4.79×109/L,N：83.11%,L：11.12%,HGB：101g/L CRP：8.41mg/L 。流感病毒A型IgM抗体阴性;流感病毒B型IgM抗体弱阳性;副流感病毒IgM抗体阴性，心肌酶：肌酸激酶 163 U/L;肌酸酶同功酶 33 U/L;乳酸脱氢酶 259 U/L;a-羟丁酸 213 U/L;缺铁修饰白蛋白 56.6 U/ml;电解质：*钾 4.21 mmol/L;*钠 134 mmol/L;*氯 102 mmol/L;*钙 2.21 mmol/L;镁 0.71 mmol/L .

诊断处理

诊断：1、急性上呼吸道感染2、抽搐待查3、心肌损伤治疗计划：①抗感染治疗：给予美洛西林抗感染治疗，②对症治疗：给予磷酸肌酸钠营养心肌治疗，③完善相关检查：完善头颅MRI、脑电图及相关检查。④患儿免疫力低下，注意病房消毒，定时紫外线治疗，防止交叉感染。