反复胸闷、头晕5年余，加重5小时-医联

主诉病史

主诉:反复胸闷、头晕5年余，加重5小时现病史:患者缘于2013年2月无明显原因反复出现胸闷、心悸、头晕，伴有活动后气促，休息后约持续10分钟左右可自行缓解，发作时无明显胸痛、放射痛，无恶心、呕吐，无畏寒、发热，无咳嗽、咯痰。上述症状反复发作。于2013年4月6日来我院就诊，诊断为“不稳定型心绞痛”。行选择性冠状动脉造影术，显示左主干无狭窄，前降支血管内壁粗糙，近中段狭窄30%，对角支开口狭窄30%，中段狭窄 60%，回旋支近中段血管内壁粗糙，无明显狭窄，右冠脉粗大，远段狭窄85%，后降支中段狭窄60%，冠脉呈右优型，远端血流TIMI 3级，于右冠远段狭窄处植入支架一枚。好转出院。出院后上述症状偶有发作。5小时前，患者无明显诱因上述症状加重，头晕持续时间延长，伴双下肢浮肿，不伴耳鸣、目眩、肢体乏力等。为进一步诊治来我院急诊，急诊拟诊断为“不稳定型心绞痛”收入我科，患者自发病以来，精神正常，饮食正常，大便正常，小便正常，体重无减轻。高血压病史14年，血压最高可达220/120mmHg，规律服用“拜新同、安博诺”，血压控制尚可。既往史:平素身体良好，否认肝炎、结核等传染病史，否认糖尿病等慢性病史，否认手术史、外伤史、输血史，否认过敏史，预防接种史不详。

查体辅查

入院查体：T:36.4℃,P:87次／分,R:20次／分,BP:175/87mmHg。神清，双肺未闻及干湿性啰音，心率87bpm，律齐，各瓣膜听诊去未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，生理反射存在，病理反射未引出。诊治经过：血常规：白细胞(WBC)10.57×10^9/L↑，中性粒细胞比率(GR)0.8720↑。尿常规、大便常规未见明显异常。血生化：总胆固醇(CHO)6.53mmol/L↑，低密度脂蛋白(LDL)4.79mmol/L↑，N末端B型钠尿肽原(NTBNP)175pg/ml↑。凝血、甲功未见明显异常。糖化血红蛋白正常。胸部正、侧位： 1、左上肺少纤维化灶。 2、心影增大。心脏彩色多普勒超声检查：升主动脉扩张左房增大三尖瓣轻度返流肺动脉轻度高压左室舒张功能减退。普通脏器(彩超)肝、胆、胰、脾+双肾、输尿管、膀胱 (女)：1、肝实质回声细密，请结合血脂 2、胆、脾、胰、双肾、膀胱未见明显异常。颈部血管颈动脉：双侧颈动脉硬化并多发斑块形成，右侧颈动脉窦部中度狭窄。

诊断处理

出院诊断：1.冠状动脉粥样硬化性心脏病（1）不稳定型心绞痛（2）心功能Ⅱ级 2.高血压病 3级很高危 3.双侧颈动脉硬化并斑块形成予阿司匹林抗血小板，拜新同、安博诺降压，倍他乐克控制心室率，瑞舒伐他汀调脂及丹红注射液改善循环，营养心肌等治疗。请示杜主任后：患者病情好转，同意其今日出院。