主诉 病史

患者男，68岁，因全身皮疹2周余，加重伴发热1周余，于2016年8月9日收住福州总医院皮肤科。患者1个半月前 因高血压病，持续规律口服阿司匹林100 mg/d。2周余前全 身反复出现少许红色皮疹，自行口服泼尼松15mg/d，部分皮 疹可消退，但病情逐渐加重。1周前皮疹泛发全身，伴发热（体温波动于39.0 ℃左右）。入院前2天全身泛发红色皮疹， 部分呈靶形、中央坏死，双下肢密集分布鲜红色瘀斑，口腔、 阴囊无破溃，伴发热，初步考虑重症多形性红斑型药疹。既 往有陈旧性肺结核、Ⅱ型糖尿病、高血压病史。

查体 辅查

体检 体温39.0℃，血压143/87mmHg（1mmHg=0.133kPa），面部水肿，颜面部、颈部、双手背可见弥漫性暗褐色斑片，躯 干、双上肢见对称性分布靶形水肿性红斑，部分中央有坏死， 未见水疱，双下肢见鲜红色瘀斑，压之不褪色，双下肢无水肿，皮疹面积广泛（图1）相关检查：胸部CT：右肺及左上肺陈旧性结核，双下肺 少许炎症。血常规：白细胞6.38 × 109性粒细胞计数9.7 × 109/L（参考值1.8 ~ 6.3 × 109 白92.0 g/L，血小板计数157 × 109/L，中性粒细胞0.81，中 /L），血红蛋/L。生化：肌酐179 μmol/L（53 ~ 115 μmol/L），葡萄糖7.6 mmol/L，白蛋白25.0 g/L，丙氨 酸转氨酶172.3 U/L（7 ~ 45 U/L），天冬氨酸转氨酶98 U/L（13 ~ 40 U/L），钠133.7 mmol/L，氯96.6 mmol/L，钙1.65 mmol/L，钾 3.0 mmol/L。降钙素原1.3 ng/ml（＜0.5 ng/ml），红细胞沉降率 33 nm/1 h，C反应蛋白 67.8 mg/l（0 ~ 8 mg/L），D二聚体＞ 35.2 mg/L（< 0.5 mg/L）。

诊断 处理

诊断 ①药物超敏综合征；②陈旧性肺结核；③Ⅱ型糖尿 病；④高血压病；⑤电解质紊乱（低钾、低钠、低钙）；⑥低蛋白 血症；⑦肝功能异常；⑧肾功能异常；⑨轻度贫血。   治疗 停用阿司匹林，甲泼尼龙静脉滴注100 mg/d、免疫球蛋白静脉滴注22.5 g/d（足量）、静脉补充白蛋白、保肝护肾 利尿、抗感染及营养支持等治疗3 d后，复查肝肾功能、凝血 功能、炎症指标、D二聚体较前进一步加剧，分泌物、痰培养 回报未见异常，皮疹进一步增多，面部水肿加重，体温波动于 39.0 ~ 39.9 ℃，血压波动于143 ~ 150/80 ~ 96 mmHg，空腹血 糖波动于14.0 mmol/L，24 h出量少于入量500 ml。入院第4天 患者仍高热（体温39.9 ℃），精神差，食欲差，尿量少，头面部、 双上肢水肿明显，躯干、四肢皮疹密集、颜色鲜红（图2）。立 即予血液灌流HA330、甲泼尼龙静脉滴注100 mg/d、补充白蛋白、肝素钠、维生素K1等治疗。血液灌流方法：颈内静脉 插管，肝素抗凝（首剂0.6 mg/kg），术中补充 7 mg/h ，流量 100 ~ 150 ml/min 进行血液灌流治疗（灌流器为珠海丽珠医 用生物材料有限公司生产的HA330 型树脂灌流器）每次灌 流时间3 h，每日1次，连续3 d。入院第7天患者精神尚可，体 温降至正常，面部水肿消退，大部分皮疹颜色转暗（图3）。复 查血常规：白细胞5.38 × 109 4.05 × 109/L，血红蛋白73.0 g/L，血小板计数104 × 109/L,中性粒细胞0.76，中性粒细胞 /L。生化：肌酐93 μmol/L，葡萄糖10.4 mmol/L，白蛋白30.6 g/L，丙 氨酸转氨酶68.2 U/L，天冬氨酸转氨酶43 U/L；C反应蛋白 49.5 mg/L；电解质、降钙素原等基本正常；病情明显好转，甲 泼尼龙减至80 mg/d，随后根据病情，糖皮质激素逐渐减量至 停药，住院16 d，患者痊愈出院（图4）。

图1 患者入院时面部水肿，躯干、双上肢靶形水肿性红斑，部分中央有坏死 图2 入院第 4天面部明显水肿（2A），躯干（2B）等处靶形水肿性红斑，大部分融合成片 图3 入院第7天面部 （3A）水肿消退，躯干（3B）等处红斑转暗 图4 出院时，面部无水肿，面部、躯干色素沉着

随访 讨论

讨论 药物超敏综合征（DRESS）属于重症药疹，发病急，症状重，大多伴有内脏损害及全身中毒症状，死亡率高达 20％ ~ 25％。典型三联症为发热（持续 38 ~ 40 ℃）、皮损、内 脏器官受损，具有特征性的面部水肿。诊断标准：①潜伏期 4周；②停用致病药物之后，症状迁延 2 周，体温＞38 ℃； ③肝功能异常；④其他器官受累；⑤白细胞或粒细胞增多； ⑥出现异形淋巴细胞；⑦嗜酸粒细胞增多；⑧淋巴结增大； ⑨HHV?6 再激活，确诊需要9项标准中至少满足 7项或满足 前5项。实验室检查中还可出现中性粒细胞减少，血小板减 少，粒细胞缺乏症和溶血性贫血等；本患者符合前5项，故可 诊断，且可见典型三联征、特征性面部水肿及血小板减少。 因组织病理学为非特异性的检查，患者病情危急，家属拒绝， 所以未执行，对于DRESS淋巴细胞毒性试验是惟一可用于 诊断的特异性试验。药物超敏综合征治疗原则是迅速脱离 可疑致敏药物、抑制疾病的免疫反应、防止免疫性损伤。糖 皮质激素作为首选药物，但当基础疾病多时，其极易引起不 良反应。因此非激素治疗已经越来越重要。本例基础疾病多、有糖皮质激素相对禁忌证，为缩短病程，减少激素用 量，故病程中前后利用了免疫球蛋白和血液灌流两种治疗 方法。 血液灌流（HP）在重症药疹中的作用，对有较严重和难治性肝肾功能不全者以及毒物排泄差者尤为积极。血液灌 流是将患者血液引入装有固态吸附剂的灌流器中，以清除某 些外源性或内源性毒素，并将净化了的血液输回体内的一种疗方法。本例所使用HA330血液灌流器，其免疫吸附剂 具有特异性结合抗原抗体复合物的功能，血液流经免疫吸附 剂时，其体内致敏物质——抗原抗体复合物被吸附而清除，并能清除各种淋巴因子及炎 症因子内源性和外源性毒物］ 等，阻断抗原抗体反应和各 种炎性反应，从而解除或减 轻对患者的致病作用，赢得 有利的抢救时机，明显减少 激素使用量及使用时间，改善 患者预后，临床疗效治疗安全 可靠，是值得应用的治疗方法 之一。