三叉神经痛-医联

主诉病史

男，63岁。主因“左颜面部发作性疼痛6年余，加重3年余”入院。患者6年前左侧颜面部出现阵发性电击样疼痛，进食、刷牙可以诱发疼痛，持续数秒至数十秒后疼痛自行缓解，口服卡马西平疼痛可缓解。三年前患者口服卡马西平后疼痛不能缓解，在外院依次行“微血管减压术”，“经口三叉神经撕脱术”，“伽马刀”治疗后，疼痛复发。

查体辅查

入院查体：双侧额纹对称，角膜反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，左上、下颌第二磨牙处牙龈有触痛和感觉减退；左三叉神经第二、三支分布区有触痛和感觉减退。辅助检查：头颅MR：左三叉神经微血管减压术后改变。方法：手术过程：取仰卧位，肩下垫枕，双眼平视天花板，取左口角外水平线约2 cm为穿刺点，消毒、铺巾，予以1%盐酸利多卡因对穿刺点行局麻，取射频穿刺针从穿刺点进入，针尖正面观对准同侧瞳孔方向，侧面观平对同侧颧弓中点穿刺抵达颅底骨质，调整针尖位置有落空感后停止进针，患者诉左下牙龈疼痛，与平时位置一致，CT平扫示针尖位于卵圆孔外侧，1.5 v、高频测试时患者诉左下牙龈有放电感，疼痛剧烈，予以2%盐酸利多卡因0.1 ml注入，患者诉疼痛明显减轻，行射频治疗（具体如下：50℃，120 s：55℃，120 s；60℃，120 s；65℃，120 S：70℃，60 S：75℃，60 S）。

诊断处理

治疗结束后调整针尖位置，再进针约0.5 cm，患者自诉左上牙龈疼痛，与平时位置一致，CT平扫示针尖位于卵圆孔中心，经1.5 V、高频测试，患者自诉左上牙龈疼痛难忍，予以2%盐酸利多卡因0.1 ml注入，患者自诉左上牙龈疼痛明显减轻，行射频治疗（具体如下：50℃，120 s；55℃，120 s；60℃，120 s；65℃，120 S；70℃，60 S；75℃，60 S）。术后予以卡马西平每天半片口服，术后三天后，患者诉疼痛显著缓解并出院。结果患者疼痛显著缓解，自诉左上、下牙龈、左颜面部有麻木感，无触痛。

随访讨论

三叉神经痛的治疗首选卡马西平口服，在药物治疗，神经阻滞治疗无效时，可选用包括半月神经节毁损术、微血管减压术、伽马刀治疗术等治疗方法。微血管减压术是指用外科手术移开与神经根有关的动脉、大静脉，将小静脉电凝切开并用减压材料隔开神经血管。对药物治疗无效且影像学显示三叉神经痛与血管侵及相关时，可采用此方法。伽马刀为在MRI定位下，予以伽马射线照射三叉神经根。射频热凝术利用无髓鞘传导痛觉的Aδ及C类纤维的热敏感性高，在70℃左右变性，而有髓鞘传导的触觉的Aα及Aβ纤维对热不敏感从而耐受高温得以保留。所以痛觉纤维被破坏，痛觉丧失。因此射频热凝术高效且并发症少。典型的三叉神经痛可以分为1型和2型，1型多为阵发性剧烈的，电击样痛持续数秒，间隔期无疼痛；而2型为大于50%的时问为酸痛、跳痛、灼烧痛，并且最具有特点的属性为持续性的疼痛，而2型患者中发现颅后窝的肿瘤或者静脉畸形等结构异常的可能性更高。此外有研究表明，三叉神经痛的类型是预测微血管减压术的长期疗效最佳指标之一，1型三叉神经痛的患者预后更好。本病例中，根据患者的主诉，考虑为典型的1型三叉神经痛。该患者首先选择微血管减压术也是合理的，但遗憾的是患者在术后不久三叉神经痛即复发。除了三叉神经痛的类型影响着治疗方法的选择，手术的成本效益也应考虑在内。微血管减压术、立体定向放射治疗、经皮射频神经根切断术这三者的成本效益比较表明：微血管减压术的价格最贵，适合年轻的患者，其术后面部麻木感和术后复发率均是最低的；经皮神经根切断术价格稍便宜，更适合老年人群，旦术后复发率与微血管减压术相差无几；立体定向放射治疗花费最低，术后患者可以立刻缓解，但面部麻木感和复发率最高。综上所述，经皮神经根切断术的成本效益是最高的。而本文中该患者63岁，且已经接受了微血管减压术、复发后患者选择三叉神经撕脱术、再次复发后患者选择伽马刀治疗，第三次复发，至我中心予以射频热凝术治疗，手术结束至今，依然处于无痛状态，射频热凝术的疗效值得肯定。目前有关于微血管减压术后伽马刀治疗的安全性和有效性的研究，但是射频热凝术治疗多种外科手术后三叉神经痛复发的病例尚未见报。该患者的长期疗效仍需进一步随访（目前患者的射频热凝术后的无痛状态己维持三年），但本例治疗经验为手术后复发的尤其是多次复发的三叉神经痛提供了思路和策略。